質量事故調查報告
質量事故就是一個物體不能滿足使用要求和使用程度，而造成經濟損失，人員傷亡，或者其他損失的意外情況。如下是中國人才網給大家整理的，希望對大家有所作用。
質量事故調查報告篇【一】
一、事故調查分析
(一)事故概要
1、事故簡介
2011年1月19日9時24分9秒，某石化重油催化裝置穩定單元發生閃爆事故，事故造成3人死亡、4人輕傷，事故未造成環境污染。
2、事故原因
(1)直接原因
重油催化裝置穩定單元E312重沸器殼程下部入口管線上的低點排凝閥，因固定閥桿螺母壓蓋的焊點開裂，閥門閘板失去固定，閥門失效，脫乙烷汽油泄漏(解吸塔操作壓力為1.45MPa，溫度124℃)、揮發，與空氣形成爆炸性混合物，因噴射產生靜電發生爆炸。
(2)間接原因
物資采購管理有漏洞，產品質量把關不嚴。
進貨檢驗、打壓試驗等檢驗環節把關不嚴。
(二)基本情況
重油催化裂化裝置于2000年8月建成并投產。2003年10月末開始汽油降烯烴改造，采用了輔助提升管反應器加床層的專利技術，主要改造內容有：增加一套汽油反應系統，單獨設分餾塔及配套機泵、冷換設備。2004年、2007年、2010年進行了三次計劃檢修。
重油催化裝置穩定單元：油氣分離器D-2301出來的凝縮油經泵(P-2301/1，2)加壓后分為兩路，一路作為冷進料進入解析塔C-2302第29層，另一路與穩定汽油換熱(E-2305/1，2)至65℃，進入C2302第25層。中間凝縮油自第18層自流抽出后，經解吸塔中間重沸器(E2316)升溫后，返回第17層。來自解吸塔底液封盤的凝縮油經解吸塔底部隔板收集，經解吸塔底重沸器E2312(以下簡稱E312)被輕柴油加熱后，返回解吸塔底。解吸塔底重沸器E2303由分餾塔一中回流供熱。脫吸塔氣體至E2313/1～4前與壓縮富氣混合。
(三)事故發生時間序列
(四)事故損失情況
本次事故損失工作日總數18400天，直接經濟損失486.67萬元。
(五)事故原因分析
(1)排凝閥失效原因分析。
事故閥門位于重催裝置脫吸塔底殼體入口DN500管線下部，是管線低點排凝。閥門型式為楔式閘板閥，型號Z41H-25 DN80，銘牌標注制造廠家為某閥門有限公司，制造日期2010年4月。某石化電子商務部于11月18日和21日分別進行了打壓試驗，試驗合格后，由安裝單位領出，11月22日，安裝于重油催化裝置。11月26日該閥門所屬管線進行了整體水壓試驗，結果合格。12月3日閥門隨裝置開工投入使用。使用期間生產工況正常。
由于焊點只有一處，小且薄，因此認定該閥門有缺陷，在使用過程中焊點斷裂。
(2)點火源確定
經對事故現場勘察及對現場人員調查，現場無動火作業、用電作業，可以排除明火及用電作業引發爆炸的可能性�，F場員工均按公司要求穿防靜電工作服，未攜帶任何工具，可排除現場人員引發靜電或火花的可能性。
據此分析，為脫乙烷汽油在高速噴出時產生的靜電放電作為點火源的可能性最大。
二、事故應急處置
(一)事故救援
2011年1月19日9時24分9秒，脫乙烷汽油泄漏發生閃爆后，該裝置內操工作人員立即切斷物料、打開放空。某石化立即啟動應急預案，并調集消防力量組織滅火施救，加強現場環境監測，及時啟動三級防控設施，調整污水廠各單元的操作，避免了環境污染。按預案，切斷與重催裝置有聯系的裝置相連管線調整生產量，防止事故擴大。
事故發生后，事故所在地緊急調動消防力量，進行增援。政府和企業聯動，控制了火勢，避免了事故擴大，截止到1月20日4時15分，明火被完全撲滅。
(二)人員施救
在事故發生后，在消防官兵滅火的同時，傷者被送往醫院救治，并由重油催化車間對當班人員情況進行核實。經生產車間反復核查，發現三名員工始終未報到，在得知三名員工下落不明后，馬上通知消防戰士，告知在滅火作戰的同時，要注意搜救、搜索事故火場是否有人員存在。同時，某石化保衛部迅速展開救援、搜索、保衛工作。當地醫院增派醫療救護人員及醫療救護車到現場待命。
當日下午16時30分，火勢得到有效控制，在17時左右，通過事故火場消防戰士提供的信息，在裝置穩定區地面發現了一名遇難者遺體。在火尚未被撲滅的情況下，在消防官兵的掩護下，某石化保衛部干事進入事故火場，將遇難者謝某某遺體抬出，送到殯儀館。
1月20日4時15分，殘余明火被全部撲滅。除發現一名遇難者外，尚有兩名失蹤者趙某、馬某某未找到。
在現場火點全部熄滅后，在確保安全的情況下，保衛部保衛干部每4人一組，分三組立即進入事故現場，連續24小時的不間斷對失蹤人員進行搜索。
1月20日天亮后，事故搶險指揮部立即制定了搶險救援安全保障措施，組織近500人施工人員、一臺機鎬，以“事故爆炸點”為中心，從裝置西側檢修通道入口開始，在確保安全的前提下，清理地面積冰，仔細進行失蹤人員搜索。全體參戰人員克服天氣寒冷、事故現場環境復雜的困難，經過160余個小時的不懈努力，于1月26日9時23分，在距泄漏點—E2312換熱器殼層入口排凝閥西南方向直線距離3.7米的換熱器南封頭西側處，發現第一名失蹤者，經辨認是操作員趙某。于10時42分，在距泄漏點—E2312換熱器殼層入口排凝閥正南方向直線距離2.8米的換熱器南封頭正下方，發現另一名失蹤者，經辨認是設備員馬某某。至此，爆炸事故搜救結束。
三、反思與建議
(一)各企業應定期開展針對各生產裝置在用閥門使用情況，包括型號、完好狀況、與生產設備設施是否匹配、是否能夠滿足生產工藝要求的排查、清理、整改、提高工作，要落實責任，確保清查質量，徹底解決一批安全隱患。
(二)加強物資采購管理。從物資采購及到貨設備檢驗等關鍵環節入手，進一步完善相關規章制度，在壓力容器、壓力管線、閥門、承壓元件等入廠質量檢驗上嚴格把關，從源頭控制不安全的因素，確保實現本質安全。
(三)完善涉及閥門操作作業的所有安全管理制度和操作規程及檢查內容和標準，保證在用閥門處于完好狀態。
(四)強化各項生產管理制度，組織嚴密的安全風險評估、制定周密的具體實施方案、嚴格的責任保證體系。加強職工責任意識的教育與培養，重新審定事故預案，明確生產與安全的關系。同時組織技術、設備人員和生產一線員工對生產裝置進一步開展全面的風險識別，提高對通用設備設施性能與完好狀態的辯識能力，正確處理生產過程中的異常情況或事故苗頭。
質量事故調查報告篇【二】
深基坑工程是最近30多年中迅速發展起來的'一個領域。以前的幾十年中，由于建筑物的高度不高，基礎的埋置深度很淺，很少使用地下室，基坑的開挖一般僅作為施工單位的施工措施，最多用鋼板樁解決問題，沒有專門的設計，也并沒有引起工程界太多的關注。
近30多年來，由于高層建筑、地下空間的發展，深基坑工程的規模之大、深度之深，成為巖土工程中事故最為頻繁的領域，給巖土工程界提出了許多技術難題，當前，深基坑工程已成為國內外巖土工程中發展最為活躍的領域之一。
1深基坑工程概念
住房和城鄉建設部《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法的通知》規定：深基坑工程指開挖深度超過5米(含5米)或地下室三層以上(含三層)，或深度雖未超過5米，但地質條件和周圍環境及地下管線特別復雜的基坑土方開挖、支護、降水工程。
2深基坑工程特點
當前我國各大城市深基坑工程主要突出了以下四個特點：
�、偕罨泳嚯x周邊建筑越來越近。
由于城市的改造與開發，基坑四周往往緊貼各種重要的建筑物，如軌道交通設施、地下管線、隧道、天然地基民宅、大型建筑物等，設計或施工不當，均會對周邊建筑造成不利影響。
�、谏罨庸こ淘絹碓缴�
隨著地下空間的開發利用，基坑越來越深，對設計理論與施工技術都提出的更難的要求。如無錫恒隆廣場基坑深近27m，上海中心深基坑達30m，均已挖入了承壓水層。下圖為寧波某項目基坑，平均開挖深度為18.3m，最大挖深為25.9m，整體為三層地下室布局，局部有夾層。
③基坑規模與尺寸越來越大
上海招商銀行信用卡中心工程基坑面積達81000m2，無錫恒隆廣場基坑面積35000m2。這類基坑在支護結構的設計、施工中，特別是支撐系統的布置、圍護墻的位移及坑底隆起的控制均有相當的難度。下圖為天津西站二期項目基坑，總面積為39000平方米，基坑周長達855米。
④施工場地越來越緊湊
市區大規模的改造與開發，其中不少以土地出讓形式吸引外資、內資開發，為充分利用土地資源，常要求建筑物地下室做足紅線。場地可用空間狹小大大的增加了施工難度，這必須通過有效的資源整合才能順利實現。下圖為寧波春江花城二期項目基坑全景，地下室距離外墻用地紅線僅3.5米。
二、深基坑工程安全質量問題
深基坑工程安全質量問題類型很多，成因也較為復雜。在水土壓力作用下，支護結構可能發生破壞，支護結構型式不同，破壞形式也有差異。滲流可能引起流土、流砂、突涌，造成破壞。圍護結構變形過大及地下水流失，引起周圍建筑物及地下管線破壞也屬基坑工程事故。粗略地劃分，深基坑工程事故形式可分為以下三類：
1基坑周邊環境破壞
在深基坑工程施工過程中,會對周圍土體有不同程度的擾動，一個重要影響表現為引起周圍地表不均勻下沉，從而影響周圍建筑、構筑物及地下管線的正常使用，嚴重的造成工程事故。
引起周圍地表沉降的因素大體有：
基坑墻體變位;
基坑回彈、隆起;
井點降水引起的地層固結;
抽水造成砂土損失、管涌流砂等。
因此如何預測和減小施工引起的地面沉降已成為深基坑工程界亟需解決的難點問題。
2深基坑支護體系破壞
包括以下4個方面的內容：
�、倩訃o體系折斷事故
主要是由于施工搶進度，超量挖土，支撐架設跟不上，是圍護體系缺少大量設計上必須的支撐，或者由于施工單位不按圖施工，抱僥幸心理，少加支撐，致使圍護體系應力過大而折斷或支撐軸力過大而破壞或產生大變形。下圖為2008年杭州地鐵深基坑施工中地下連續墻折斷破壞。
下圖2011年杭州某深基坑圍護樁折斷事故
�、诨訃o體整體失穩事故
深基坑開挖后，土體沿圍護墻體下形成的圓弧滑面或軟弱夾層發生整體滑動失穩的破壞。下圖為某深基坑圍護整體失穩破壞事故。
�、刍訃o踢腳破壞
由于深基坑圍護墻體插入基坑底部深度較小，同時由于底部土體強度較低，從而發生圍護墻底向基坑內發生較大的“踢腳”變形，同時引起坑內土體隆起。下圖為某深基坑發生“踢腳”破壞。
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在火車站、地鐵車站等長條形深基坑內區放坡挖土時，由于放坡較陡、降雨或其他原因引起的滑坡可能沖毀基坑內先期施工的支撐及立柱，導致基坑破壞。下側兩圖為2009年杭州地鐵1號線鳳起路站坑內土體滑坡引起的支撐體系破壞。
3土體滲透破壞
包括以下3個方面內容：
�、倩颖诹魍疗茐�
在飽和含水地層(特別是有砂層、粉砂層或者其他的夾層等透水性較好的地層)，由于圍護墻的止水效果不好或止水結構失效，致使大量的水夾帶砂粒涌入基坑，嚴重的水土流失會造成地面塌陷。下圖為某深基坑止水帷幕滲漏、樁間流土事故。
②基坑底突涌破壞
由于對承壓水的降水不當，在隔水層中開挖基坑時，當基底以下承壓含水層的水頭壓力沖破基坑底部土層，將導致坑底突涌破壞。下圖為上海某深基坑坑底內發生承壓水突涌。
�、刍拥坠苡科茐�
在砂層或粉砂底層中開挖基坑時，在不打井點或井點失效后，會產生冒水翻砂(即管涌)，嚴重時會導致基坑失穩。下圖為湖南浯溪水電站二期深基坑出現管涌。
以上深基坑工程安全質量問題，只是從某一種形式上表現了基坑破壞，實際上深基坑工程事故發生的原因往往是多方面的，具有復雜性，深基坑工程事故的表現形式往往具有多樣性。
深基坑工程實例分析
廣州海珠城廣場基坑坍塌
1工程概況
海珠城廣場基坑周長約340米，原設計地下室4層，基坑開挖深度為17米。該基坑東側為江南大道，江南大道下為廣州地鐵二號線，二號線隧道結構邊緣與本基坑東側支護結構距離為5.7米;基坑西側、北側鄰近河涌，北面河涌范圍為22米寬的渠箱;基坑南側東部距離海員賓館20米，海員賓館樓高7層，采用φ340錘擊灌注樁基礎;基坑南側兩部距離隔山一號樓20米，樓高7層，基礎也采用φ340錘擊灌注樁。
該工程地質情況從上至下依次為：填土層，厚0.7~3.6米;淤泥質土層，層厚0.5~2.9米;細砂層，個別孔揭露，層厚0.5~1.3米;強風化泥巖，頂面埋深為2.8~5.7米，層厚0.3米;中風化泥巖，埋深3.6~7.2米，層厚1.5~16.7米;微風化巖，埋深6.0~20.2米，層厚1.8~12.84米。
由于本工程巖層埋深較淺，因此，原設計支護方案如下：
基坑東側、基坑南側偏東34米、北側偏東30米范圍內，上部5.2米采用噴錨支護方案，下部采用挖孔樁結合鋼管內支撐的方案，挖孔樁底標高為▽—20.0米。
基坑西側上部采用挖孔樁結合預應力錨索方案，下部采用噴錨支護方案。
基坑南側、北側的剩余部分，采用噴錨支護方案。后由于±0.00標高調整，后實際基坑開挖深度調整為15.3米。
本基坑在2002年10月31日開始施工，至2003年7月施工至設計深度15.3米，后由于上部結構重新調整，地下室從原設計4層改為5層，地下室開挖深度從原設計的15.3米增至19.6米。由于地下室周邊地梁高為0.7米。因此，實際基坑開挖深度為20.3米，比原設計挖孔樁樁底深0.3米。
新的基坑設計方案確定后，2004年11月重新開始從地下4層基坑底往地下5層施工，至2005年7月21日上午，基坑南側東部樁加鋼支撐部分最大位移約為100px，其中從7月20日至7月21日一天增大45px，基坑南側中部噴錨支護部分，最大位移約為375px。
2事故過程
2005年7月21日12時左右,在廣州海珠區江南大道南珠城海廣場深基坑發生滑坡，導致三人死亡，4人受傷，地鐵二號線停運近一天，7層的海員賓館倒塌，多加商鋪失火被焚，一棟7層居民樓受損，三棟居民被迫轉移。下面是一些事故照片。
3事故原因
(1)本基坑原設計深度只有16.2米，而實際開挖深度為20.3米，超深4.1米，造成原支護樁成為吊腳樁，盡管后來設計有所變更,但對已施工的圍護樁和錨索等構件已無法調整，成為隱患。
(2)從地質勘察資料反應和實際開挖揭露，南邊地層向坑內傾斜，并存在軟弱透水夾層，隨著開挖深度增大，導致深部滑動。
(3)本基坑施工時間長達2年9個月，基坑暴露時間大大超過臨時支護為一年的時間，導致開挖地層的軟化滲透水和已施工構件的銹蝕和錨索預應力的損失，強度降低，甚至失效。
(4)事故發生前在南邊坑頂因施工而造成東段嚴重超載，成為了基坑滑坡的導火線。
(5)從施工紀要和現場監測結果分析，在基坑滑坡前已有明顯預兆，但沒有引起應有的重視，更沒有采取針對性的措施，也是導致事故的原因之一。
事故調查結果與處理結果與2005年9月20日在廣州日報公布：
對7個建設責任主體及其20名責任人給予行政處罰或處分，其中7名主要負責人因涉嫌觸犯刑法被司法機關依法逮捕;對事故發生負有監管責任的14名行政人員給予降級或降級以下的行政處分和責令作出深刻檢討，并責成相關單位對市政府作出書面檢查。
4經驗教訓
在以后深基坑工程中，我們還應注意以下施工安全控制要點：
(1)設計、施工安全性報告控制：初步設計階段施工單位應制定深基坑設計、施工安全性報告。安全性報告應通過專家評審。
(2)支護結構和土體加固工程施工安全質量控制：地下連續墻、SMW工法、鋼或混凝土支撐等基坑支護結構和土體加固施工中涉及安全性能的重要工序的施工質量應滿足法規標準和設計要求。
(3)安全管理人員監管：作業時，施工單位專職安全生產管理人員應在現場進行管理。
(4)基坑臨邊防護：基坑四周、操作平臺等臨邊處應設置防護欄桿，應牢固可靠。
(5)立體交叉作業控制：當應用土代模澆筑混凝土支撐，支撐下的土方開挖后，施工單位應及時清除支撐下粘結的土石。上下層立體交叉作業時，應設置隔離設施。
(6)施工進度控制：施工單位報送的進度計劃應滿足基坑安全性要求。
通過該事故，可得出以下深基坑事故防范經驗：
(1)對深基坑工程特點應有深刻的認識，基坑工程時空效應強，環境效應明顯，挖土順序、挖土速度和支撐速度對基坑圍護體系受力和穩定性具有很大影響。施工應嚴格按經審查的施工組織設計進行。應及時安裝支撐(鋼支撐)，及時分段分塊澆筑墊層和底板，嚴禁超挖。深基坑圍護結構設計應方便施工，深基坑工程施工應有合理工期。
(2)基坑工程不確定因素多，應實施信息化施工。監測點設置應符合規范和設計要求。監測單位應認識科學測試，及時如實報告各項監測數據。項目各方要重視基坑的監測工作，通過監測施工過程中的土體位移、圍護結構內力等指標的變化，及時發現隱患，采取相應的補救措施，確�；影踩�。
(3)有多道內支撐的基坑圍護體系應加強支撐體系整體穩定性。
考慮到基坑工程施工中，第一道支撐可能產生拉應力，建議第一道支撐采用鋼筋混凝土支撐。對鋼支撐體系應改進鋼支撐節點連接型式，加強節點構造措施，確保連接節點滿足強度及剛度要求。施工過程中應合理施加鋼管支撐預應力。應明確鋼支撐的質量檢查及安裝驗收要求，加強對檢查和驗收工作的監督管理。
(4)巖土工程穩定分析中，要合理選用分析方法�？辜魪姸戎笜说倪x用，與其測定方法、安全系數的確定要協調一致。在土工參數選用時應綜合判斷，并結合地區工程經驗，合理選用。作為施工方，在有條件的情況下應對設計進行適當的驗算，在此基礎上提出合理化建議，優化施工組織設計，確保深基坑的安全和實現效益最大化。
(5)施工中應加強基坑工程風險管理，建立基坑工程風險管理制度，落實風險管理責任。每個環節都要重視工程風險管理，要加強技術培訓、安全教育和考核，嚴格執行基坑工程風險管理制度，確保基坑工程安全。
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