慢病工作計劃
時間就如同白駒過隙般的流逝，很快就要開展新的工作了，是時候抽出時間寫寫計劃了。相信許多人會覺得計劃很難寫？以下是小編收集整理的慢病工作計劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
慢病工作計劃1
1.生產進度方面，根據項目實際情況，制定進度計劃。在項目實施過程中對實施情況不斷進行跟蹤檢查，收集有關實際進度的信息，比較實際進度與計劃進度的偏差，找出偏差產生的原因和解決辦法，確定調整措施。隨后繼續檢查、分析、修正；再檢查、分析、修正……直至項目最終完成。
除自身因素外，實施過程中還需定期向客戶匯報和交流項目進展情況，對于客戶提出的.新想法，及時研究討論，根據項目情況研究是否對項目設計做出修改及相應的進度計劃修改。
增加項目生產日志環節，內容盡量清晰明了，記錄每日工作分配情況、項目進度、客戶溝通反饋情況、遇到的問題和解決方法等，便于各方向跟蹤了解項目細節情況，為項目經驗總結提供依據。
2.質量控制方面，根據項目實際情況制定質量控制的具體標準。通過開會討論和質量月等方式，提高數據質量。
同時制定和完善現有規范、標準，例如：細化外業標準，分別制定廠區和城市的外業標準等。
互查、抽查、普查等方式相結合，通過項目質量檢查，審核項目績效，同時不斷總結項目質量改進措施。
3.隨著三維方向員工人數不斷擴大，人員管理問題日益凸顯。防止人才流失方面，在基本日常管理外，完善激勵機制，加強調動全部在崗員工工作積極性，提高解決問題能力，使整個團隊技術水平保持先進水平。例如，項目技術突破、編寫技術文檔等，給予透明明確的獎勵規定。效益考核方面，與時俱進，落后的模式需及時淘汰，既做到有付出有回報的效應，還要避免工作中不合格的工作量濫竽充數，增強項目組員工作責任心。
組織專業技術、項目管理、溝通表達等方面的培訓，培訓形式靈活，一本書、一套視頻、一個討論會等。保持持續學習的熱情，提升團隊整體水平。
人員考核，從德（思想政治表現與職業道德）、能（工作能力）、勤（工作積極性和工作態度）、績（工作成果）、個性（性格、思維特點）五個方面發覺并充分利用每個員工的能力。
慢病工作計劃2
為加強我轄區對慢性非傳染性疾病管理工作的時效性，更進一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應人民群眾的需求，按照上級部門的工作要求，順利完成20xx年慢病管理的工作任務，結合我院實際情況，制定20xx年的工作計劃，具體如下：
一、加強組織領導層層落實責任
20xx年我們繼續將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫院日常工作的考核內容中，按照秦都區疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領導小組的領導下，成立村鄉一體的管理網絡系統，暢通衛生室與醫院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的'管理水平。
二、建立科學長效的宣教體制
慢病綜合防治不但針對慢病患者，更重要是對健康人群、亞健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點人群。我們計劃在20xx年舉行集中宣傳4次，針對不同人群設計、制定有針對性的健康教育計劃。目前高血壓、糖尿病作為重點防治病種。不同群體宣教的內容有所不同，患者以定期知識講座、咨詢、義診為主要形式。對于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行為的重點人群的教育，強調早期發現，進行早期干預。對于健康人群開展健康教育的內容以常識性、科普性為主，旨在讓健康人群對慢病有概念，促進樹立健康觀念及自我保健意識。主要形式為定期健康講座、慢病健康咨詢。健康教育重視倡導和推行健康生活方式，以開展健康講座、健康咨詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平臺，在對居民普遍建立的健康檔案中，或者門診就診時，均可以篩選高危人群和重點人群，旨在早期發現患者，早期干預治療，減緩出現并發癥時間，較少患者醫療支付的負擔。
三、認真做好隨訪工作，加大科學干預效果
按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于4此，病情嚴重者要加大隨訪力度和隨訪的次數，危重癥者要及時的進行轉診，在隨訪時對患者及家屬做好健康教育工作，指導日常護理和用藥、適宜鍛煉的開展，要求對每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計劃。加強健康教育和健康促進，普及人群慢病防治知識，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發病率、致殘率和死亡率。對轄區內慢性病的居民進行監測，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，為慢病人群提供連續、綜合、方便可及的防治服務，指導慢病患者進行康復治療，預防、延緩慢病并發癥。
四、分類管理提高管理效果
1、在隨訪管理時，根據慢病患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理。
①一級管理：管理對象：男性年齡
②二級管理：每年一次，化驗血脂、空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。
③三級管理：每年至少1~2次，并視病情決定檢測頻度，化驗血脂、空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導建立非藥物的科學生活方式
首先針對患者盒高危個體生活方式進行評價，確定其最主要的部位因素，內容：
①飲食情況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例。
②體力活動情況。③體重控制情況：BMI，腰圍及采取控制體重的方法。
④吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態度。
⑤精神因素：精神壓力及緊張性職業的狀況。
其次、建議：根據患者和高危個體行為危險因素，提出有針對性的建議，使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要，其中包括：
①合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡。
②適量運動：根據患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進。
慢病工作計劃3
1制訂規劃，明確目標，爭取政府支持
為科學、規范地指導慢病綜合防治工作，結合實際情況我們制定了《姜山鎮慢病社區綜合防治規劃方案》及年度實施計劃。通過對患者的早期發現、隨訪管理和規范化治療，控制其病情，預防和延緩并發癥的發生，提高生命質量；對高危人群進行干預和篩選；對普通人群實施以健康促進為主的干預，降低人群中慢病發生的危險因素，降低慢病患病率和死亡率，達到慢病社區綜合防治的總體目標。
我們在做好規劃和資金預算后向鎮政府進行專題匯報，資金投入和部門協調上得到政府的大力支持。
2搭建工作平臺。健全管理組織
2．1建立管理隊伍我們成立了“慢病社區綜合防治管理領導小組”，建立了一支訓練有素的專業管理隊伍。
2．2建立3級管理構架結合工作實際，我們將慢病綜合防治工作融入到社區衛生服務的“六位一體”服務模式中，建立起3級管理架構：
2．2．1社區衛生服務站和村衛生室利用已建成的、運行比較成熟的'社區衛生服務網絡資源，即各村的社區衛生服務站和村衛生室，開展4大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病和惡性腫瘤)綜合防治的基礎性工作。半年管理統計，報告率85以上，建檔率100，隨訪管理率8O以上，說明工作行之有效。原因：
①通過近幾年的規范化村衛生室改造和室改站工作，硬件條件大為改善，人員素質明顯提高。現有從業人員都通過了全科培訓和鄉村醫生執業規范化培訓，部分已取得了助理執業醫師資格，有的正在參加大專、本科等成人教育。
②鄉村醫生基本上都居住當地，情況熟悉，利于工作的開展。
2．2．2社區責任醫生團隊利用已建立的社區責任醫生團隊，對所管轄的社區衛生服務站和村衛生室醫生的工作，進行督促、指導和評估，進一步完善管理工作。同時由社區責任醫生負責，通過社區信息管理軟件將慢病隨訪信息輸入電腦，通過信息化管理。
2．2．3醫院由醫院慢病責任醫生負責管理全鎮的慢病社區綜合防治工作，對社區責任醫生和鄉村醫生進行慢病社區綜合防治業務培訓。
3開展本底調查，多渠道發現患者
3．1本底調查通過調查摸底和相關資料的分析，完成了各村基本信息的收集與整理，包括：地形地貌、人口、經濟、文化、風俗習慣、生活方式和慢病基本情況，通過對主要衛生問題和影響居民健康的主要因素的分析，確定慢病防治的重點人群、策略措施，評估疾病經濟負擔和防治影響因素等。
3．2多種渠道發現患者
3．2．1通過農保體檢發現這是發現患者的主渠道。高血壓、冠心病和惡性腫瘤基本上可在此渠道發現。不足之處是農保體檢項目沒有血糖檢測，導致糖尿病檢出率較低，基本上是靠醫生詢問獲得信息。建議適當改進農保體檢項目。
3．2．2通過門診就診發現要求門診醫生對35周歲以上首診病人免費測量血壓，對糖尿病高危人群建議測空腹或餐后2h血糖。
3．2．3患者自我申報通過患者自我申報要求管理(主要針對外院檢出的慢病患者)。
慢病工作計劃4
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例規范化管理的工作制度，由中心領導分管此項工作，責任落實到人。中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導。
2、利用18歲以上農民健康體檢，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，建立慢性病規范化管理記錄本，定期隨訪管理慢性病患者。提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓病的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的.發生。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標
1、完善社區居民健康檔案，將農民體檢結果按時錄入居民的健康檔案。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
（一）以服務團隊為基礎，建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者等慢性病患者記入服務團隊的慢性病規范化管理記錄本，進行管理。
３、高血壓患者的自我管理活動的開展，在轄區內開展高血壓自我管理小組活動，組織培訓。加強社區居民高血壓自我管理。
（三）、按時完成國家及北京市腦卒中高危人群的篩查工作，同時完成20xx年篩查出的腦卒中高危人群隨訪、錄機工作。
（四）、社區一般人群的健康促進
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
２、在社區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
４、在社區開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
（一）、由中心對服務團隊進行督導和考核，考核意見及時反饋，進行改進工作。
（二）、考核指標
１、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
２、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；
３、社區醫務人員是否按時參加培訓及培訓合格率；
４、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
６、高血壓、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和實施情況；
８、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢病工作計劃5
慢性非傳染性疾病是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區創建慢病綜合防控示范區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。為了落實區創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實際情況，特制定本計劃：
一、嚴格執行35歲以上社區居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫師需對區35歲以上的首診病人進行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監測情況及門診病歷、門診日志登記情況進行日常督導，發現問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。
二、設立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫院門診大廳設立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質指數模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進行健康自測，并專人負責對自測結果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門診部負責。
三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區內的初診病人，如確診為：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血）
2、惡性腫瘤病例。由首診醫生負責填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的.發生、流行、控制、預后和預防控制效果、衛生決策、科學研究提供數據支持。
四、加強死亡報卡的管理
要求臨床醫生對發生我院院內的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內上報預防保健科進行網絡直報。死亡報告率要求100%。
五、加強就診患者的宣教
切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。
慢病工作計劃6
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據九臺市衛生局慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以社區衛生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區衛生服務中心疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持。管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回
社區衛生服務中心繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
6、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的'了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
7、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
8、在社區每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
9、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
10、在社區開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
1、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各社區衛生服務中心要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。
(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：
主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規范化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1.規范化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規范管理率為30%，控制率為25%，，每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。
2.宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月xx日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3.居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。并且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。
4.繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規范管理慢病人數按要求完成。
(二)居家養老工作：
1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，20xx年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。
2、20xx年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
(三)家庭醫生式服務
根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衛生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。
(四)、高血壓自我管理工作
根據去年衛疾控統一部署，在XX年xxx創示范區，繼續完成高血壓自我管理工作。
慢病工作計劃7
為了落實鎮鄉兩級公衛辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯系我村實際情況，特制定本計劃：
（一）、任務目標
1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測四次血壓和血糖。
2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達90%以上，有效隨訪率達85%。
3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達100%，糖尿病發現登記率應達100%以上。
4.高血壓、糖尿病的上報資料準確、完整、及時。
（二）具體措施
1、設專人負責社區各項慢病防治工作。
2、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測四次血壓和血糖，做好居民的`周期性體檢（一年一次）。
3、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達100%，糖尿病達100%），規范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。
4、掌握轄區65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。
5、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。
6、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。
7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
20xx年1月1日
慢病工作計劃8
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直
接關系到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心(站)要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心(站)的考核目標，創造支持性的環境，走防治結合，預防為主的道路。根據**市**區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以社區衛生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現并至少登記高血壓患者100名;
2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%;
3、發現并至少登記高危人群20名;
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價;
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發現并至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%;
3、發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人群防治知識知曉率達60%;
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網絡直報系統和工作制度;對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
(一)、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的`高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回
社區衛生服務中心(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
(四)、社區一般人群的健康促進
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心(站)的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
七、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
八、督導和考核
(一)、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
(二)、各社區衛生服務中心(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
(三)、考核指標
1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;
2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率;
3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率;
4、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;
6、高血壓、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和實施情況;
8、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢病工作計劃9
隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛生服務規范(20xx版)和全國慢病預防控制工作規范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。
一、落實基本公共衛生服務規范
1、建立慢病基礎信息管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。
2、規范做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。
加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。
完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。
4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。
5、扎實做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衛生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。
二、積極創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區
根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區建設，形成示范和帶動效應，今年在xx區開展慢病防控示范區創建工作，其它區縣也要做好創建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創建工作進行督導檢查。
三、全面啟動全民健康生活方式行動
為進一步推動全民健康生活方式的'深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區”、“示范食堂/餐廳”的創建工作，積累經驗，不斷擴大創建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。
四、強化慢病防治人員業務培訓
為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次，醫療機構對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。
五、組織開展工作督導評估
為了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社區醫療衛生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，并將督導意見及時反饋給被督導單位。
慢病工作計劃10
為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業網絡，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質量，逐步拓展慢性病防治工作，根據《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》（衛疾控發〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。
一、工作目標
完善“政府主導、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專業防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質量。
二、主要指標
1、按現住址、審核日期統計，全人群報告粗死亡率達650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內。
2、高血壓和糖尿病患者規范管理率達到90%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規范管理率達85%。
3、創建健康社區等示范點不低于4個。培訓健康指導員不低于200人。開展無煙醫院、無煙校園、無煙單位等無煙環境創建不少于3家。慢性病防控與營養工作進展季度報表按時完成率達100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內。
6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復率2%以下；病理組織學診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發病數之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區)疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業人員占疾病預防控制機構專業人員的比例達5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設，完善防控網絡
各縣(區)繼續加快推進慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領導層開發，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區慢性病防控工作任務的落實。
(二)加強培訓指導，提高死因監測質量
各縣(區)要加強與公安、民政部門的.數據交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業培訓，提高死因直報單位專業人員專業技能，確保20xx年全市死因監測工作質量再上一個臺階。各縣(區)報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監測工作規范》要求，如期完成死因監測季度、年報分析。市中區、資中縣作為全國死因監測點，務必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。
（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動
各縣（區）要以示范創建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統的管理，及時報送、審核轄區內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。
（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉（社區）-村三級腫瘤登記報告網絡，對轄區內腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區）務必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續加強對慢性病相關知識的宣傳，充分發揮網絡、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。
（六）加強技術培訓，提升隊伍能力
各縣區要進一步加強自身能力建設，強化業務培訓，不斷提升專業人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務等內容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術培訓班。
(七)加強督導與考核，提升慢病防控質量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛生服務工作有機結合，充分發揮基本公共衛生服務項目考核力度，各縣區可結合本地實際，考慮將死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛生服務服務考核內容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結，對工作滯后、工作質量差的縣（區）進行通報。慢性病防控工作執行季度督導制。
慢病工作計劃11
一、工作目標
扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。
二、主要內容和工作任務
一是高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮、社區為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范開展自我管理活動轄區村覆蓋率達30%以上，自我管理
活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內動態管理達10%以上。
三是加強慢病監測報告工作。認真落實死因監測報告工作，報告數達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協調，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監測報告，20xx年起，各村衛生室要落實門診腦卒中、冠心病監測登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加并發癥隨訪內容，鄉村醫生對隨訪發現的腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發病登記報告，對轄區各級醫療機構確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。四是認真開展示范創建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創建成果，逐步擴大示范創建覆蓋面，高質量完成20xx年度基層醫療衛生單位示范創建任務，各類功能單位示范創建覆蓋率30%以上。五是做好信息數據的利用。年底（11月30日）將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規范化管理情況、控制情況、并發癥發生情況、死亡情況等諸方面進行
年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
三、方法與步驟
1.高血壓
（一）篩查
1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。
2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。
（二）隨訪評估
對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。
（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預
（1）對血壓控制滿意（收縮壓
1.高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛生室醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。
2.隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
3.村衛生室可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
4.發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。
5.加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。
6.每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。
2.糖尿病
（一）篩查
對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。
（二）隨訪評估
對確診的'2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。
（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預
（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值）
四、培訓
強化基層技術培訓和指導。20xx年，組建鎮級基本公共衛生服務項目基層責任指導團隊，負責技術培訓、定期現場指導和督導評估。分片包干、責任到人，負責對轄區村衛生室的培訓、指導和考核。每年開展常規技術培訓達4次以上，督導檢查每季度一次，考核周期為半年和整年，切實提高基本公共衛生服務能力和服務質量。按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。情況。我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢病工作計劃12
根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結合《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：
一、服務對象：
轄區內35歲及以上原發性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務流程：
（全科4、5診室）
三、服務內容：
（一）、高血壓患者管理
對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。
（二）、隨訪評估
對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預
（1）對血壓控制滿意（收縮壓
≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的`其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
（5）了解患者服藥情況。
四．具體措施
1、完成慢病檔案信息更新：從下社區篩查慢病中或從老年人體檢中更新信息或者建立慢病的新檔案。
2、利用與各居委會簽訂了開展基本公共衛生服務牽手協議，對慢病人群的資料的收集和補充，對慢性病的連續性隨訪管理。
3、繼續與什邡市人民醫院、中醫院簽訂協議書。從中發現慢性病，讓轄區內慢病患者享受更全面更優質基本公共衛生服務。
4、利用媒體宣傳重點人群免費體檢通知，中心在各居委會發放、張貼重點人群免費體檢通知，在各機關單位張貼體檢通知。
希望能通過以上方法，在全科人員的共同努力下保質保量完成該年度的任務。
五．中心慢病管理目標：
（1）高血壓：4454人（現規范完整管理約2700人，需新建1754人）
每個團隊管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人每個團隊新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人（2）糖尿病：1838人（現規范完整管理約1190人，需新建648人）
每個團隊1838/3≈613人，每月613/12月≈51人每個團隊新建648/3=216人，每月216/12月=18人
慢病工作計劃13
根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結合要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：
一、服務對象：
轄區內35歲及以上原發性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務流程：
（全科4、5診室）
三、服務內容：
（一）、高血壓患者管理
對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。
（二）、隨訪評估
對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的.隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預
（1）對血壓控制滿意（收縮壓
（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。
（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（四）健康體檢
對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對工作中發現的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務標準任務，20xx年全年應完成糖尿病管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服務站244人）
（二）隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
慢病工作計劃14
隋著經濟的發展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。為此我院創建慢病綜合防控示范區，并創建慢病綜合防控示范區創建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病綜合防控示范區創建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定大足區婦幼保健院XX年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示范區對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病
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的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的.自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發癥發生。
4、以我院為基礎，從群體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室
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血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
（1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。
（2）在我院慢病示范區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
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（3）院內開展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規范治療情況，綜合評估。
慢病工作計劃15
根據上級部門的要求，結合我院實際情況，以確保我轄區人民群眾健康為目的，現擬定我院20xx年慢病防治工作計劃如下：
1、為了我轄區人民群眾的健康，為慢病的基本情況必須掌握，各村的自然情況，易患人群的年齡、性別，做好統計分析，并且對患者給予相應的干預措施。
2、抓好基層村醫業務素質，積極參加縣里舉辦的各種培訓班，以促進基層工作的進展，以及村醫素質的提高，來更好的服務于群眾。
3、因為慢病防治工作開展得比較晚，各種業務資料不夠健全，必須加強業務檔案的管理與完善。
4、村級醫生做好慢病患者的登記，填寫腫瘤病例報告卡，并且及時上報鄉級防保部門，我院防保部門做好匯總后統一上報縣級疾控中心，數據準確避免漏報。
5、對于高血壓、糖尿病易患高危人群要進行定期監測和行為干預。
6、為了人群的健康降低慢病的`患病率，必須做好健康教育宣傳工作，積極開展以倡導建立健康的生活方式為主題的各類文體活動，以擴展宣傳面來減低慢病發病率。
以上為我院20xx年慢病防治工作的初步計劃，根據工作所需，在以后工作中還需不斷完善改進。
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