臨床執業醫師外科學輔導：顱內和椎管內血管性疾病

　　顱內和椎管內血管性疾病：近年來，出題有增多的趨勢。

　　高血壓腦內血腫

　　1.常見的出血部位

　　（1）外側型，位于內囊的外側（大腦皮質下及殼核）；

　　（2）內側型，位于內囊的內側（丘腦、腦干）；

　　（3）小腦型，位于小腦半球。

　　2.病情分級

　　Ⅰ級：輕型，病人意識清楚或淺昏迷，有輕偏癱。

　　Ⅱ級：中型，病人昏迷，有完全性偏癱，瞳孔等大或輕度不等。

　　Ⅲ級：重型，深昏迷，有完全性偏癱，去大腦強直，雙瞳孔散大，明顯的生命體征紊亂。

　　3.手術適應證：手術目的主要在于清除血腫以降低顱內壓。

　　（1）對于外側型及小腦型出血經短時間非手術治療及密切觀察，病情繼續加重時應手術治療。

　　（2）對于內側型出血及病情Ⅲ級者不宜作為手術治療的對象。

　　（3）高齡且有系統性疾病，如心、肺、肝、腎等嚴重疾病時，不宜作手術治療。

　　蛛網膜下腔出血

　　1.概念

　　蛛網膜下腔出血（SHA）是指各種原因導致腦血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔的統稱。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現，其中70%～80%屬于外科疾病。

　　臨床上將蛛網膜下腔出血分為自發性和外傷性兩類。其中自發性蛛網膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。

　　2.自發性珠網膜下腔出血的病因

　　自發性蛛網膜下腔出血常見的病因為顱內動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形，約占自發性蛛網膜下腔出血的70%，前者較后者多見。其他原因有高血壓動脈硬化、腦底異常血管網癥（煙霧病）、顱內腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動脈炎、抗凝治療的并發癥，但均屬少見。

　　3.臨床表現

　　（1）出血癥狀：患者發病突然，發病前多數病人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。患者突然劇烈頭痛，惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數病人可出現精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識不清多見，嚴重者呈昏迷狀態，甚至出現腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發作。

　　有的患者不出現眩暈、項背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征（頸部抵抗，克氏征、布氏征、拉賽哥氏征陽性）明顯，常在蛛網膜下腔出血后1～2天內出現。多數病人出血后經對癥治療，病情逐漸穩定，意識情況和生命體征好轉，腦膜刺激癥狀減輕。

　　顱內動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時治療，一部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內。也有數月甚至數十年后再次破裂出血的。

　　（2）顱神經損害：以一側動眼神經癱瘓常見，占6%～20%，提示同側頸內動脈-后交通動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。

　　（3）偏癱：本病在出血前后產生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運動區皮質和其傳導束所致。

　　（4）視力視野障礙：蛛網膜下腔血液可沿視神經鞘伸延，眼底檢查25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發病后1小時以內即可出現，這是診斷蛛網膜下腔出血的有力證據。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內，引起視力障礙。10%～20%患者可見視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　（5）約1%的顱內動靜脈畸形的顱內動脈瘤患者還可出現顱內雜音。部分蛛網膜下腔出血患者發病后數日可有低熱，屬出血后吸收熱。