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執業醫師外科學考試知識重點
一.顱腦外科
1、什么是顱腔的體積/壓力關系?
答:在顱腔內容物增加的早期，由于顱內的容積代償作用，顱內壓變動很小或不明顯。當代償功能的消耗終于到達一個臨界點時，這時即使容積少量增加也會使顱內壓大幅升高，這就是顱腔的體積/壓力關系。
★2、顱內壓增高的臨床表現有哪些?
答:顱內壓增高的三主征：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。
(1)可引起雙側外展神經不全麻痹，復視，陣發性黑朦，頭暈，猝倒，意識障礙，
(2)頭皮靜脈怒張，血壓增高，脈搏徐緩，
(3)小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟門飽滿，頭顱叩診呈破罐聲。
最后可導致腦疝。
★3、什么叫小腦幕切跡疝，其主要臨床表現有哪些?
答:小腦幕上占位病變或嚴重腦水腫常常可引起顱內壓增高。導致顳葉鉤回通過小腦幕切跡，從高壓區向低壓區移位，疝出到幕下，壓迫損害患側中腦、動眼神經及阻塞環池和中腦導水管等，從而產生了一系列的臨床表現，稱為小腦幕切跡疝。
臨床表現主要有：①顱內壓增高癥狀②生命體征明顯改變③病人意識模糊或昏迷，且逐漸加深④早期患側瞳孔短時間縮小，繼之逐漸散大對光反射消失，對側瞳孔亦逐漸散大。⑤對側肢體出現錐體束征或偏癱，晚期出現去大腦強直。
4、顱底骨折的臨床表現和診斷依據?
答:臨床表現：①傷后逐漸出現皮下血淤斑。顱前窩骨折位于眶周、球結膜部位，顱中窩骨折位于耳后乳突部位，后顱窩骨折位于枕下及上頸部皮下。 ②鼻、口咽部出血和/或腦脊液耳鼻漏。③顱神經損害癥狀、顱內積氣等。
5、急性顱內血腫手術指征?
答：①腦疝形成患者。②CT估計幕上血腫超過30-40ml，腦室系統受壓和中線移位;幕下血腫超過10ml，腦室受壓或腦積水征。③腦幕上血腫小于20ml，幕下血腫小于10ml，但腦室受壓明顯或中線結構移位或腦積水征明顯，ICP大于2.67kpa或臨床癥狀脫水治療無好轉且惡化，CT復查血腫擴大或遲發性。 ④廣泛腦挫裂傷雖無顱內血腫，但是保守治療情況下出現腦疝或ICP大于4kpa、臨床癥狀惡化者。
6、腦震蕩的概念?
答:腦震蕩是一種輕型顱腦損傷，主要指頭部位外傷后立即出現短暫的腦功能損害而無確定的腦器質改變。病理上沒有肉眼可見的神經病理改變，顯微鏡下可見神經組織結構紊亂。
7、開放性顱腦損傷的治療原則?
答:傷后24-48小時應徹底清創，
傷后72小時以上，無明顯感染者亦應清創，酌情做傷口全部或部分縫合，待后二期處理。
8、顱腦損傷病人的主要觀察的主要內容是什么?
答: 主要觀察項目有：1.意識狀態 判斷病情輕重的重要標志，是最重要的觀察項目。臨床以呼喊病人的名字、壓迫眶上神經和疼痛刺激等觀察病人的反應，將意識分為嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。國際通用格拉斯哥昏迷分級記分法，總分越低，意識障礙或腦損傷越重。2.生命體征定時測定呼吸、脈搏、血壓及體溫。3.瞳孔變化 在傷晴判斷中起決定性作用，必須密切連續觀察瞳孔的大小，兩側是否對稱，對光反應是否存在、敏感度如何。4.肢體活動及錐體束征 主要觀察肢體的肌力、肌張力、腱反射及病理反射。5.頭痛嘔吐等其它顱內壓增高的表現。
9.庫欣反應(Cushing)： ▲
當顱內壓急劇增高時，病人血壓升高(全身血管加壓反應)、心跳和脈搏緩慢、呼吸節律紊亂及體溫升高等各項生命體征發生變化，這種變化即。
11.顱內壓增高的后果:a.腦血流量降低,腦缺血甚至腦死亡;b.腦移位和腦疝;腦水腫;庫欣反應;c.胃腸功能紊亂以及消化道出血;d.神經源性水腫
12.顱內壓增高的臨床表現: ▲
(1)三主征：頭痛，嘔吐，視神經乳頭水腫;
(2)意識障礙及生命體征變化
13.腦疝:當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區向低壓力區移位，導致腦組織、血管及顱神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。
14.腦疝分型：
①小腦膜切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下; ② 枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔推向椎管內; ③ 大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔。
15.線形骨折按發生部位分為：顱前、中、后窩骨折。鑒別為：①前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑(熊貓眼征)以及廣泛球結膜下淤血斑等表現�？珊喜⒛X脊液鼻漏(CSF經額竇或篩竇由鼻孔流出)、嗅神經或視神經損傷。②中：可合并腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI腦神經損傷。③乳突部皮下淤血斑(Battle征)、可合并第IX-XII腦神經損傷。
16.成人凹陷性骨折多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續性。
17.造成閉合性腦損傷的機制：①接觸力;②慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動使腦在顱內急速移位，與顱壁相撞。將受力側的腦損傷稱為沖擊傷;其對側者稱為對沖傷。
18.原發性腦損傷(Primary brain injury)
指暴力作用于頭部時立即發生的腦損傷.
主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發性腦干損傷.下丘腦損傷。
19.顱內血腫分型:
1.按血腫引起顱內壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分3型:
�、�72小時以內為急性型
②3日以后到3周以內為亞急性型
③超過3周為慢性型.腦硬膜外血腫出血來源以腦膜中動脈最常見.
2.按來源和部位分為:硬膜外血腫，硬膜下血腫(最常見)，腦內血腫.
3.體積壓力反應:如原有的顱內壓增高以超過臨界點釋放少量腦脊液即可使顱內壓明顯下降,若顱內壓增高處于代償的范圍之內(臨界點以下)釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降.
20.硬腦膜外血腫臨床表現與診斷: ▲
1.外傷史:顱蓋部,特別是顳部的直接暴力傷,局部有傷痕或頭皮血腫,顱骨X線攝片發現骨折線跨過腦膜中動脈溝.
2.意識障礙:有三種類型:
⑴當原發性腦損傷很輕時,最初的昏迷時間很短,而血腫的形成又不是太迅速時,則在最
初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間,大多為數小時或稍長稱為”中間清醒
期”
�、迫绻l性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有意識好轉期,未及清醒卻又加重,也可表現為持續進行加重的意識障礙.
�、巧贁笛[是在無原發性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發生,早期無意識障礙,只在血腫引起腦疝時才出出意識障礙.
3.瞳孔改變:患側瞳孔可先縮小,對光反應遲鈍,隨后表現為瞳孔進行的擴大,對光反應消失,瞼下垂以及對側瞳孔亦隨之擴大
4.錐體束征:早期出現一側肢體肌力減退,如無加重表現,可能是腦挫裂傷的局灶體征,如果是進行加重,就考慮為血腫收起腦疝.
5.生命體征:常為進行的血壓升高,心率減慢和體溫升高.
21.硬腦膜下血腫:
(1)急性臨床表現與診斷：
a.病情一般多較重,表現為意識障礙進行性加深,無中間清醒期或意識好轉期表現.
b.顱內壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天內進行性加重.單憑臨床表現難以與其他急性顱內血腫相區別.
(2)CT檢查顱骨內板與腦表面之間出現高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.
二.頸心胸外科
22.單純性甲狀腺腫:
病因:1.甲狀腺原料缺乏2.甲狀腺素需要量增高3.甲狀腺素合成和分泌的障礙.
23、單純性或結節性甲狀腺腫的手術指征有哪些?(即甲狀腺大部切除術適應癥)
1.因氣管,食管或喉神經受壓引起臨床
2.胸骨后甲狀腺腫
3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者
4.結節性甲狀腺腫繼發功能亢進者
5.結節性甲狀腺腫疑有惡變者.
24.甲狀腺功能亢進：
(1)是由各種原因導致正常甲狀腺分泌的反饋控制機制喪失，引起循環中甲狀腺異常增多而出現以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。
(2)按引起甲亢的病因可分為：
1. 原發性甲亢：最常見，指在甲狀腺腫大的同時，出現功能亢進癥狀。常伴有眼球突出
又稱突眼性甲狀腺腫。病人多在20-40歲。
2.繼發性甲亢:較少見，40歲以上，容易發生心肌損害。
3.高功能腺瘤:少見，病人無突眼。
★25.甲亢臨床表現:a.甲狀腺腫大,性性急燥,容易激動,兩手顫動,
b.怕熱,多汗皮膚潮濕,食欲進但卻消瘦,體重減輕,
c.心悸,脈快有力內分泌紊亂,以及無力易疲勞,出現肢體近端肌萎縮.其中脈率增快及脈壓增大最為重要,�？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦酥�.
26.甲亢的手術治療指征：★
�、倮^發性甲亢或高功能腺瘤;
②中、重度原發性甲亢，長期服藥無效、停藥后復發，或不愿長期吸藥者;
③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢;
�、芸辜谞钕偎幬锘�311治療后復發者或堅持長期用藥有困難者。
�、菀蚣卓嚎稍斐稍袐D早產或流產，妊娠早、中期具有上述指征者，也應手術治療。
27.甲狀腺手術后的主要并發癥: ★
1.術后呼吸困難:多發生在術后48小時內.切口內出血壓迫氣管,喉頭水腫,氣管塌陷表現為進行性的呼吸困難.
2喉返神經損傷:一側損傷引起聲嘶,雙側損傷,可導致失音,或嚴重的呼吸困難甚至窒息,需立即氣管切開.
3.喉上神經損傷:外支損傷引起聲帶松弛,音調降低,內支損傷容易誤咽發生嗆咳.
4.手足抽搐:甲狀旁腺受累所致,血鈣下降引起.
5.甲狀腺危象:高熱(>39),脈快(>120)同時合關神經,循環,及消化系統嚴重功能紊亂,如煩躁,譫妄,大汗,嘔吐,水瀉.若不及時處理或迅速發展至昏迷,虛脫,休克,甚至死亡
28、甲亢病人術前服用碘劑的作用是什么?
答:作用為：①抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，降低基礎代謝率;
�、跍p少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少手術中出血。
29.甲狀腺術后呼吸困難和窒息的原因、臨床表現和治療原則：
(1)原因：切口內出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷
(2)臨床表現：a.進行性呼吸困難、煩躁、發紺，甚至發生窒息，b.如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時，多為切口內出血所引起者
(3)處理原則：a.必須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫;
b.如此時病人呼吸仍無法改善，則應立即行氣管切開;
c.情況好轉后，再送手術室作進一步的檢查、止血和其他處理。
30.甲狀腺癌：
�、偃轭^狀腺：約占成人的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見于年輕女性，低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側甲狀腺較早出現頸淋巴轉移，預后較好。②濾泡狀鱗癌：約占20%，多見于中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性，主要經血性轉移至肺肝和骨。
�、畚捶只杭s占15%，多見于老年人，發展迅速，約50%早期出現淋巴結轉移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經或食管外，還經血管運向肺`骨遠處轉移。預后很差。
�、芩铇影赫�7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，可兼有淋巴結轉移和血行轉移，中度惡性。
▲31.甲危的治療:
1.腎上腺素能阻滯劑.
2.碘劑
3.氫化可的松
4.鎮靜劑
5.降溫
6.大量葡萄糖溶液補充能量,吸氧,以減輕組織的缺氧.
7.有心力衰竭者加用洋地黃制劑.
32.乳房淋巴液輸出的途徑： ★★
�、糯蟛糠纸浶卮蠹⊥鈧攘馨凸芰鞯揭父C淋巴結，再流向鎖骨下淋巴結。部分商埠淋巴液經胸大、胸小淋巴結 ，最后流入鎖骨下淋巴結。通過鎖骨下淋巴結，流向鎖骨上淋巴結。
�、撇糠秩榉績葌攘馨鸵和ㄟ^肋淋巴管流向胸骨旁淋巴結。
�、莾蓚热榉科は掠薪煌ü� ，一側淋巴液可流向另一側。
⑷乳房深部淋巴網可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。
33乳腺癌的手術治療方式： ▲
(1)乳腺癌根治術：手術應包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊
切除
(2)乳腺癌擴大根治術：在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結的基礎上，同時切除胸廓內動靜脈及其周圍的淋巴結
(3)乳腺癌改良根治術：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌
(4)全乳房切除術：必須切除整個乳腺
(5)保留乳房的乳腺癌切除術：包括完整切除腫塊及淋巴結清掃。
▲34.多根多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化.出現反常呼吸運動.即吸氣時軟化區胸壁內陷.呼氣時外突.又稱為連枷胸。
35.閉合性多根肋骨骨折的治療原則如下：
(1)保持呼吸道通暢。
(2)防治休克：輸血，輸液，給氧。
(3)控制反常呼吸，包括：
�、� 厚敷料加壓包扎固定
�、� 肋骨牽引;
�、� 手術內固定;
④ 有呼吸衰竭時，氣管插管和正壓通氣，呼吸機輔助呼吸。
36、簡述開放性氣胸的急救、處理原則? ▲
答:①變開放性氣胸為閉合性氣胸：盡快用無菌敷料嚴密封閉傷口，并包扎固定。
②胸膜腔抽氣減壓;先穿刺抽氣，清創縫合傷口后行閉式胸膜腔引流。
�、劭剐菘酥委煟航o氧、輸血、補液等。
④手術：及早清創，縫閉傷口，如疑有胸膜腔內臟器損傷或活動性出血，側需剖胸探查。
�、輵每股仡A防感染。
37、簡述張力性氣胸的急救原則?
答:急救穿刺針排氣減壓。
38.有下列情況應行急診開胸探查術：(開胸探查指征) ★
(1)胸膜腔內進行性出血
(2)心臟大血管損傷
(3)嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷
(4)食管破裂
(5)胸腹聯合傷
(6)胸壁大塊缺損
(7)胸內存留較大的異物。
★急診室開胸探查手術指征：
(1)穿透性胸傷重度休克者
(2)穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。
39.閉式胸腔引流術的適應征:
①中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸
�、谛厍淮┐绦g治療下氣胸增加者
③需使用機械通氣或者人工通氣的氣胸或血氣胸者
④撥除胸腔引流管后氣胸或血胸復發者.
40具備以下征象則提示存在進行性血胸：★★★
(1)持續脈搏加快、血壓降低，或雖經補充血容量血壓仍不穩定
(2)閉式胸腔引流量每小時超過200毫升，持續3小時
(3)血紅蛋白量、紅細胞計數和紅細胞壓積進行性降低，
(4)引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數與周圍血相接近，且迅速凝固。
(5)胸穿不凝血液，X線胸腔陰影增大。
41具備以下情況應考慮感染性血胸：
�、� 有畏寒、高熱等感染的全身表現
�、� 抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸餾水,無感染呈淡紅透明狀,出現渾濁或絮狀物提示感染③ 胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數比例應與周圍血相似即500:1,感染時白細胞計數明顯增加,比例達100:1可確定為感染性血胸
④ 積血圖片和細菌培養發現致病菌有助于診斷,并可因此選擇有效的抗生素,
▲42.縱隔撲動:呼、吸氣時.兩側胸膜腔壓力不均衡出現周期性變化.使縱隔在吸氣時移向健側.呼氣時移向傷側。
43.創傷性窒息:是頓性暴力作用與胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害.臨床表現:面頸上胸部皮膚出現針尖大小的紫藍色淤斑,以面部及眼眶部為明顯.
44.肺癌臨床分類及特征：
⑴鱗狀細胞癌：分化程度不一，但生長速度較慢，病程長，對放療化療較敏感。
⑵小細胞癌：形態與小淋巴細胞相似，如燕麥穗粒。惡性程度高，生長快，較早出現淋巴轉移，預后差。
⑶腺癌：多為周圍型肺癌，早期一般沒明顯臨床癥狀，X線檢查發現，表現為圓形分葉狀腫塊。一般生長慢，有時早期發生血行轉移，淋巴轉移較晚。
�、却蠹毎簶O少見，細胞大，胞漿豐富，細胞核形態多樣，排列不規則。分化程度低，常在腦轉移后才被發現，預后很差。
45.肺結核手術切除術的適應癥：
肺結核空洞 結核球 毀損肺 結核性支氣管狹窄或支氣管擴張 反復或持續咯血。
46.食管解剖分段：
�、兕i段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口處
�、谛囟�:又分為上中下三段.
胸上段-----自胸廓上口至氣管分叉平面;
胸中段-----自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半;
胸下段-----自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半.
47.(1)食管癌可分成四型:
髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型即硬化型
(2)食管癌擴散及轉移:
a.癌腫最先向黏膜下層擴散，即而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。
b.癌轉移主要經淋巴途徑:
首先進入黏膜下淋巴管→通過基層到達與腫瘤部位相應的區域淋巴結。
�、�.頸段癌可轉移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結;
�、�.胸段癌轉移至食管旁淋巴結后，可向上轉移至胸頂縱隔淋巴結;向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結.或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。
▲48.食管癌臨床表現:
(1)早期:時癥狀常不明顯但在粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺.包括咽下食物梗噎感,胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。
(2)中晚期:食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難。先是難咽干的食物.繼而半流質.最后水和唾液也不能咽下。
(3)持續胸痛或背痛表示為晚期癥狀癌已侵犯食管外組織,最后出現惡病質狀態.
49.食管癌的診斷:作食管吞稀鋇X線雙重對比造影.
(1)早期可見:
①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現象
②小的充盈缺損
�、劬窒扌怨鼙诮┯�,蠕動中斷
�、苄↓愑�
(2)食管癌術后并發癥:吻合口瘺和吻合口狹窄
50.食管癌手術禁忌證:
�、偃砬闆r差,已呈惡病質.或有嚴重心、肺或肝、腎功能不全者
�、诓∽兎秶�,已有明顯外侵及穿孔征象
③已有遠處轉移者.
▲51.食管癌的臨床表現及X線征象：
(1)臨床表現：
1.早期癥狀不明顯，但在吞咽粗食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下事物哽咽感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼痛。食物通過緩慢，癥狀時重時輕，進展緩慢。
2.中晚期典型癥狀是進行性咽下困難，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。
3.病人逐漸消瘦、脫水、無力,如果癌腫侵犯喉返N出現聲音嘶啞，如壓迫頸交感N節，可產生Horner綜合征，如侵入食管、支氣管引起食管支氣管瘺，并發呼吸系統感染。
(2)X線征象:⑴食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現象
�、菩〉某溆睋p
⑶局限性管壁僵硬，蠕動中斷
�、刃↓愑啊�
(5)中晚期有明顯的不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。
52.(1)食管癌的鑒別診斷：早期無下咽困難，食管炎 食管憩室 食管靜脈曲張鑒別;有下咽困難，食管良性腫瘤，賁門失弛癥，食管良性狹窄鑒別。
(2)食管癌手術適應癥和禁忌癥：
1.適應癥：全身狀況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯遠處轉移征象者，一般以頸段癌長度<3cm，胸上段長度<4CM，胸下段長度<5CM切除。
2.禁忌癥：
(1)全身狀況差，已成惡病質。有嚴重心肺或肝腎功能不全者
(2)病變侵犯范圍大，已有明顯外侵和穿孔現象
(3)已有遠處轉移者。
53、簡述血心包的臨床表現?
答:Beck三聯癥：靜脈壓升高，心音遙遠，動脈壓降低。(心超或心包穿刺有確診意義)。
54、結合縱隔的臨床解剖特征，簡述在各個部位的常見縱隔腫瘤?
答:(1)后縱隔：神經源性;
(2)前上縱隔：胸腺瘤，胸骨后甲狀腺腫;
(3)前縱隔：畸胎瘤與皮樣囊腫。
55、簡述風濕性二尖瓣狹窄的手術方式?
答：球囊擴張、閉式或直視下分離、換瓣術。
三.普外科
56.腹外疝的臨床類型： ▲
�、僖讖托责蓿吼迌热菸锖苋菀谆丶{入腹腔的。
②難復性疝：疝內容無不容易回納入腹腔內但并不引起嚴重癥狀者。髂窩區后腹膜與后腹壁結合得極為松弛，更易被推移，與盲腸(包括闌尾),乙狀結腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑動疝。
③嵌頓性疝：疝門較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸的彈性收縮，又將內容物卡住，使其不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。有：Richter疝(無系膜側腸管壁疝)，Littre疝(小腸憩室疝)，Maydl疝(逆行性疝);前兩一般僅嵌頓，無梗阻;后者易壞死。
�、芙普责�:嵌頓如不及時解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少,最后導致完全阻斷
57.嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則：▲
具備下列情況的可先進行復位手術:
�、徘额D時間在3-4小時以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。⑵年老體弱或伴有其他疾病而估計腸袢尚未絞窄性梗死者。
�、乔额D性疝原則上需要緊急手術治療，一防止疝內容物壞死并解除伴發的腸梗阻。絞窄性疝的內容物一壞死，需要手術。
★58.腹股溝斜疝和直疝的鑒別
|
斜疝 |
直疝 |
|
|
發病年齡 |
兒童及青壯年 |
老年 |
|
突出途徑 |
經腹股溝管突出，可進陰囊 |
由直疝三角突出，不進陰囊 |
|
疝塊外型 |
橢圓或梨型，上部呈蒂狀 |
半球行，基底較寬 |
|
回納疝塊后壓住深環 |
疝塊不再突出 |
疝塊仍能突出 |
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精索與疝囊的關系 |
后方 |
前外方 |
|
疝囊頸與腹壁下動脈的關系 |
A的外側 |
A的內側 |
|
嵌頓機會 |
較多 |
極少 |
59.放腹腔引流管的指征：
(1)壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除
(2)為預防胃腸道穿孔修補等術后發生滲漏
(3)手術部位有較多的滲液及滲血
(4)已形成局限性膿腫。
60.剖腹探查的指征：(手術探查指征)★★
(1)腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者
(2)腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹者
(3)全身情況有惡化趨勢
(4)紅細胞計數進行性下降者
(5)血壓由穩定轉為不穩定甚至下降者
(6)胃腸出血者
(7)積極救治休克而情況不見好或繼續惡化者。
▲61、閉合性腹部損傷的診斷思路怎樣?
答：①有無內臟損傷
↓
�、谑裁磁K器損傷
↓
�、凼欠穸喟l性損傷
↓
④診斷困難時怎麼辦：其它輔助檢查、進行嚴密觀察、剖腹探察。
★62.診斷性腹膜穿刺術和腹腔灌洗術
(1)穿刺部位
①臍和髂前上棘連線的中外三分之一處
�、诮浤毸骄�與腋前線相交處
(2)陽性標準(下列任何一項即可)
�、俟嘞匆汉腥庋劭梢姷难�，膽汁，胃腸內容物或證明是血液
�、陲@微鏡下紅細胞計數超過100x109，或白細胞數超過0.5x109/L
�、鄣矸勖赋^100 Somogyi單位
④灌洗液中發現細菌
63..腹內臟器損傷的處理原則：做好緊急手術準備，力爭早期手術。
1.首先處理對生命威脅最大的損傷。
2.心肺復蘇是壓倒一切的任務，解除氣道梗阻是首要一環。
3.迅速控制明顯外出血。
4.處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復血容量，控制休克和緊張迅速的顱腦外傷。
64.、脾破裂的診斷指標?
答：分類：中央型(脾實質深部)，被膜下(脾實質周邊部)，真性破裂(破損累及被膜)
診斷：外傷史、失血征、腹膜炎體征、抽出不凝固血液，移動性注音陽性。
治療原則：a.搶救生命第一，包脾第二
b.脾切除后，嬰幼兒易發生“脾切除后兇險性感染”(肺炎鏈球菌為主)，故嬰幼兒應盡量保留脾臟。
65、什么是腹膜刺激癥，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些?
答：腹膜刺激癥：壓痛、反跳痛、肌緊張。
腹膜炎放置腹腔引流的指征：
�、賶乃涝钗茨軓氐浊宄蛴写罅繅乃澜M織無法清楚
�、陬A防胃腸道穿孔修補等術后發生漏
③手術部位有較多滲液或滲血
④已形成的局限性膿腫。
66..急性彌漫性腹膜炎的原則及適應癥：
(1)原則:處理原發病，徹底清潔腹腔，充分引流，術后處理。
(2)適應癥:
a.經非手術治療6-8h后，腹膜炎癥及體征不好轉反而加重者
b.腹腔內原發病變嚴重。
c.腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現嚴重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現者。
d.腹膜炎病因不明，且無局限趨勢者。
67、腹膜炎除病史、體征外，哪些檢查有助于診斷?
答：淀粉酶、血象、X線、B超、腹穿、腹腔灌洗。
68、胃十二指腸潰瘍的發病機制如何?
答：①幽門螺桿菌感染
�、谖杆岱置谶^多
�、鄯晴摅w類抗炎藥與黏膜屏障損害。
69.十二指腸潰瘍臨床表現及手術適應癥：
(1)多見于中青年男性，有周期發作的特點，秋東、冬春好發。
(2)主要表現為:a.上腹部或劍突下的疼痛，有明顯節律性，與進食密切相關，多于進食后3-4h發生，服用抗酸藥能止痛，進食后腹痛可暫時緩解。
b.饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，體檢時右上腹可有壓痛。
(3)適應癥:
1.十二指腸潰瘍出現嚴重并發癥。
2.經正規內科治療無效的十二指腸潰瘍。
3.潰瘍病程漫長者。
70.胃潰瘍的分型、臨床表現及手術適應癥： ★
(1)分型：
Ⅰ型:最常見，50%-60%，低胃酸，位于胃小彎角切跡附近。
Ⅱ型:20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。
�、笮�:20%，高胃酸，位于幽門管或幽門前。
�、粜�:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小彎接近賁門處
(2)臨床表現：
a.發病年齡多為40-60歲,多位于胃竇小彎側;
b.主要癥狀是腹痛，但節律性不如十二指腸潰瘍明顯。進餐0.5-1H開始，持續1-2H后消失，進食不能緩解，痛點常在上腹劍突與臍連線中點或略偏左,抗酸治療緩解后常復發。
c.年齡較大的患者，呈不規則持續痛
(3)手術指征：
1.內科治療8-12w潰瘍不愈合或短期復發者。
2.發生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻等。
3.潰瘍巨大或高位潰瘍。
4.胃十二指腸復合性潰瘍。
5.潰瘍不能除外惡變或已惡變者。
71.胃十二指腸潰瘍手術方式 ▲
(1)胃大部切除術
①畢Ⅰ式 優點：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態,術后并發癥較少,
缺點：但因胃與十二指腸吻合有一定張力,易致胃切除范圍不夠,可引起術后潰瘍復發。因此,此法多適用于胃潰瘍.
�、诋參蚴�
�、畚缚漳cRoux-en-Y吻合
(2)胃迷走神經切斷術
�、倜宰呱窠浉汕袛嘈g
②選擇性迷走神經切斷術
�、鄹哌x擇性迷走神經切斷術
72.胃大部切除術治療十二指腸潰瘍的理論依據以及術后并發癥：
1.原理：
(1)切除了大部分胃，因壁細胞和主細胞數量減少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量減少。
(2)切除胃竇部減少了G細胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。
(3)切除胃潰瘍本身和胃潰瘍好發的部位。
2.切除范圍：胃的遠側包括胃體的遠側部分`胃竇部`幽門和十二指腸秋部的近側
3.并發癥：A.早期并發癥：
(1)術后胃出血，
(2)胃排空障礙，
(3)胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺，
(4)十二指腸殘端破裂
(5)術后梗阻
B.晚期并發癥：
(1)酸性返流性胃炎
(2)傾倒綜合征
(3)潰瘍復發
(4)營養性并發癥
(5)迷走神經切斷術后腹瀉
(6)殘胃癌
▲73.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷要點?
答：病史：
�、儆袧儾∈泛冒l部位：胃十二指腸壁近幽門處
�、谕话l上腹刀割樣劇痛迅速發展成全腹疼痛
�、郯樾菘嘶驉盒膰I吐
④明顯的腹膜刺激征
輔助檢查：⑤升高、線膈下游離氣體、腹穿有食物殘渣。
�、拊\斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。
▲74.胃十二指腸潰瘍的大出血的治療及手術指征：
1.原則：補充血容量防治失血性休克，盡快查明出血部位并采取有效止血措施。
2.措施：⑴補充血容量，
�、屏糁帽俏腹�，用NS沖洗胃腔，清除血凝塊。
�、羌痹\胃鏡檢查明確出血灶，局部止血。
�、葢弥寡扑崴幬�。
�、杉痹\手術止血
3.手術指征：
a.出血速度快，自行止血機會較小，
b.近期發生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻，
c.正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍發生大出血的病人，
d.胃潰瘍患者近早期手術，
e.胃鏡檢查發現動脈搏動性出血或潰瘍底部血管顯露再出血危險性大者。
75.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的診斷：
1.根據長期潰瘍史，腹痛與反復發作的嘔吐，嘔吐多發生在下午或晚間，量大，含大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁。
2.嘔吐后自覺胃部飽脹改善，病人常自行誘發嘔吐一緩解癥狀。
3.常有少尿便秘、貧血等慢性消耗的表現。
4.體檢時見病人有營養不良、消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上腹隆起可見胃型，搖晃上腹可聞振水音。
77、胃癌的常見轉移途徑?
答：①直接浸潤
②血行轉移：肝，肺
�、鄹鼓しN植轉移：卵巢
�、芰馨娃D移：最主要的方式，可由胸導管→左鎖骨上，或者肝圓韌帶→臍周
頸椎病臨床表現:
(1)神經根型頸椎病:多為頸肩痛,短期內加重,并向上肢放射.皮膚可有麻木,過敏等感覺異常.同時可有上肢肌力下降,手指動作不靈活.上肢牽拉試驗陽性,壓頭試驗陽性.
(2)脊髓型頸椎病:頸痛不明顯,而以四肢乏力,行走,持物不穩為最先出現的癥狀.隨病情加重發生自下而上的上運動神經原性癱瘓.
(3)交感神經型頸椎病:頭痛或偏頭痛,頭暈特別在頭轉動時加重,有時伴惡心,嘔吐,視物模糊,視力下降收跳加速,心前區痛和血壓升高,頭昏,眼花,流淚,鼻塞,心動過緩,血壓下降及胃腸脹氣等.
(4)椎動脈型頸椎病:眩暈為主要癥狀.頭痛,視覺障礙,猝倒,不同程度運動及感覺障礙以及精神癥狀.
78.骨樣骨瘤:臨床表現:主要癥狀是疼痛,有夜間痛,進行性加重,多數可服用阿司匹林止痛,并以此作為診斷依據,若病損在并節附近,可出現關節炎癥狀,影響關節功能.
79.軟骨骨瘤臨床表現:
(1)臨床表現：可長期無癥狀,多因無意中發現骨性包塊而就診.若腫瘤壓迫周圍組織或其表現的滑囊發生炎癥,則可產生疼痛.體格檢查所見腫塊較X線片顯示的大.
(2)X線表現:在干骺端可見從皮質突向軟組織的骨性突起其皮質和松質骨以窄小或寬廣的蒂與正常骨相連,彼此髓腔相通,突起表面為軟骨帽,不顯影,
80.骨巨細胞瘤:
(1)可分為三級:
1級:基質細胞稀疏,核分裂少,多核巨細胞甚多,
2級:基質細胞多而密集,核分裂較多
3級:以基質細胞為主,核異型性明顯.核分裂極多,多核細胞很少.
(2)臨床表現:主要癥狀為疼痛和腫脹,與病情發展相關.局部包塊壓之有乒乓球樣感覺和壓痛,病變的關節活動受限.
(3)X線表現:主表現為骨端偏心位溶骨性破壞而無骨膜反應,病灶骨皮質膨脹變薄,呈肥皂泡樣改變,血管造影顯示腫瘤血管豐富,并有動靜脈瘺形成.
81.骨肉瘤:
臨床表現:a.主要癥狀為局部疼痛,多為持續性,逐漸加劇,夜間尤重,并伴有全身惡病質.附近關節活動受限.
b.腫瘤表面皮溫增高.靜脈怒張,溶骨性骨肉瘤因侵蝕皮質骨而導致病理性骨折.
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