2015最新廣州醫(yī)保熱點(diǎn)及解答

　　自今年4月1日起，廣州市職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度正式全面實(shí)施，引起社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保的關(guān)注。記者也接到眾多讀者提問(wèn)，包括門(mén)診選點(diǎn)中的“小點(diǎn)”、“大點(diǎn)”、異地就醫(yī)、參保，等等。究竟市民看病怎樣才更方便更省錢(qián)，如何才能更好地享受社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療待遇呢?為此，羊城晚報(bào)記者根據(jù)收集到的市民關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，請(qǐng)廣州市醫(yī)保局相關(guān)人士為讀者答疑解惑。

　　PArt　1

　　門(mén)診選點(diǎn)問(wèn)題

　　案例1：目前新出的職工醫(yī)保普通門(mén)診選點(diǎn)政策中提到的“大、小”點(diǎn)，具體是怎樣規(guī)定的呢?

　　解答：由于職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌新政策的調(diào)整，普通門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)管理與待遇均有所變化，具體來(lái)說(shuō)，主要體現(xiàn)為兩點(diǎn)：

　　一、從2015年4月1日起，新辦理門(mén)診選點(diǎn)手續(xù)的職工醫(yī)保參保人員必須在選定“小點(diǎn)”后，方能辦理“大點(diǎn)”的選定手續(xù)。即職工醫(yī)保參保人員應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) ，即“小點(diǎn)”作為其普通門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);在選定“小點(diǎn)”后，可在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即“大點(diǎn)”作為其普通門(mén)診就醫(yī)的選定醫(yī)院。

　　二、4月1日前已選“大點(diǎn)”而未選“小點(diǎn)”的職工醫(yī)保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點(diǎn)”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門(mén)診支付比例結(jié)算，仍可享受45%的報(bào)銷(xiāo)待遇。廣州市醫(yī)保局還補(bǔ)充說(shuō)明，期間，若符合條件需變更“大點(diǎn)”的參保人，也須在先選定“小點(diǎn)”后，才可以改“大點(diǎn)”。

　　案例2：目前新出的職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇是怎樣的?

　　廣州醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌新待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表

　　險(xiǎn)種 人員類(lèi)別 統(tǒng)籌基金支付比例 統(tǒng)籌金

　　最高支付限額

　　基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　常規(guī)待遇 基藥 經(jīng)轉(zhuǎn)診 未經(jīng)轉(zhuǎn)診

　　職工醫(yī)保 在職職工 80% 88% 55% 45% 300元/人·月，

　　不滾存、不累計(jì)

　　退休人員

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 未成年人 80% 88% 50% 40% 1000元/人·年，

　　不滾存、不累計(jì)

　　在校學(xué)生

　　其他 60% 66% —— 600元/人·年，

　　城鄉(xiāng)居民 不滾存、不累計(jì)

　　部分大中專(zhuān)學(xué)生 在所在學(xué)校統(tǒng)一確定的選定醫(yī) 院普通門(mén)(急)診發(fā)生的基本

　　醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)校按其制度規(guī)

　　定給予報(bào)銷(xiāo)

　　備注：表格中“基藥”指經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按零差率銷(xiāo)售的甲類(lèi)基本藥物費(fèi)用。

　　案例3：醫(yī)保大小點(diǎn)選點(diǎn)是否要根據(jù)戶(hù)籍地選擇，還是可以跨區(qū)選?比如陳芳現(xiàn)在住在天河區(qū)，但戶(hù)口在越秀區(qū)，她是選擇目前居住地的醫(yī)院定點(diǎn)，還是要選擇戶(hù)籍地越秀區(qū)的醫(yī)院?

　　解答：本市醫(yī)保參保人普通門(mén)診就醫(yī)在辦理普通門(mén)診選點(diǎn)手續(xù)時(shí)，可根據(jù)本人的實(shí)際情況在本市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自由選擇，不受行政區(qū)劃限制。同時(shí)本市醫(yī)保參保人在專(zhuān)科醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)也可按規(guī)定享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，無(wú)需辦理選點(diǎn)手續(xù)。

　　案例4：張女士在4月1日前已辦理好定“大點(diǎn)”醫(yī)院，但她從未定“小點(diǎn)”醫(yī)院，以后也不打算定“小點(diǎn)”，4月1日后，她是否連“大點(diǎn)”也不能就診?

　　解答：4月1日后，已經(jīng)辦理“大點(diǎn)”選點(diǎn)手續(xù)，但未辦理“小點(diǎn)”選點(diǎn)手續(xù)的參保人，仍可在“大點(diǎn)”按規(guī)定就醫(yī)并記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門(mén)診支付比例支付，且在選定“小點(diǎn)”前不可變更“大點(diǎn)”。

　　案例5：本來(lái)已定點(diǎn)了大醫(yī)院的，是否要馬上定點(diǎn)小醫(yī)院?看病時(shí)才去定“小點(diǎn)”來(lái)得及嗎?

　　解答：可以，參保人可在去看病時(shí)直接辦理門(mén)診選點(diǎn)手續(xù)，無(wú)需專(zhuān)程去醫(yī)院辦理選點(diǎn)手續(xù)。普通門(mén)診選點(diǎn)辦理并無(wú)時(shí)間限制。

　　案例6：“大小點(diǎn)”醫(yī)院已經(jīng)選定，是否可以變更?

　　解答：在一個(gè)社保年度內(nèi)，參保人員未在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門(mén)診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用的，可到擬改選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理改點(diǎn)手續(xù)。

　　參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后，原則上本社保年度不予變更選點(diǎn)。但如發(fā)生戶(hù)口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

　　PArt　2

　　特殊人群關(guān)注熱點(diǎn)

　　——慢性病人、特殊病人、孕產(chǎn)婦

　　案例1：我父親是廣州市居民醫(yī)保參保人，有高血壓，經(jīng)常去廣東省中醫(yī)院門(mén)慢門(mén)診開(kāi)降壓藥，以前每月報(bào)銷(xiāo)的額度是100元，從今年起就只有50元。請(qǐng)問(wèn)這是怎么回事?是因?yàn)闆](méi)有選“小點(diǎn)”的原因嗎?

　　解答：按照目前的廣州市居民醫(yī)保政策，2015年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)慢的待遇有所調(diào)整，基層報(bào)銷(xiāo)70%、其他報(bào)銷(xiāo)50%，每月限額一個(gè)病種50元，每個(gè)參保人最多可選3個(gè)病種，與你所指的選“選小點(diǎn)”(普通門(mén)診統(tǒng)籌政策)沒(méi)有關(guān)系。

　　案例2：我爺爺慢阻肺5年了，在天河區(qū)一家三甲醫(yī)院辦理了慢阻肺的門(mén)慢和定點(diǎn)，并且有這家醫(yī)院開(kāi)具的《診斷證明書(shū)》。想問(wèn)：1、門(mén)慢有規(guī)定只能在指定的某一家醫(yī)院開(kāi)藥才能報(bào)銷(xiāo)嗎? 2、定點(diǎn)醫(yī)院和門(mén)慢醫(yī)院是否可以不在同一家醫(yī)院? 3、如果想將門(mén)慢和定點(diǎn)都轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院，是否需要到新選定的醫(yī)院重新做一系列檢查確診后才能申請(qǐng)門(mén)慢?

　　解答：1.參保人在按規(guī)定申辦醫(yī)療保險(xiǎn)待遇門(mén)診慢性病待遇后，可憑《診斷證明書(shū)》到本市任一家醫(yī)療保險(xiǎn)指定可開(kāi)展相應(yīng)門(mén)慢項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的門(mén)慢待遇。

　　2.參保人可選不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門(mén)診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門(mén)慢就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　3.您可在每年的新社保年度(7月1日后)到您希望選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理門(mén)診選點(diǎn)手續(xù)，如年度中途需變更普通門(mén)診選點(diǎn)的，須符合戶(hù)口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等條件。門(mén)慢無(wú)需再到新醫(yī)院進(jìn)行診斷，憑已確認(rèn)的《診斷證明書(shū)》即可享受門(mén)慢待遇。

　　案例3：我因?yàn)橐腋卧趩挝桓浇�一家醫(yī)院辦理了門(mén)特，但感覺(jué)那里的醫(yī)療水平不行，想換家醫(yī)院做門(mén)特定點(diǎn)可否?需要什么手續(xù)?

　　解答：門(mén)特選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上一個(gè)社保年度內(nèi)不得變更，但參保人確因病情需要及居住地遷移、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變動(dòng)等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理變更手續(xù)。需提供如下資料：參保人醫(yī)保卡或社保卡復(fù)印件、個(gè)人申請(qǐng)(注明改點(diǎn)原因、原選定醫(yī)院和更改后選定醫(yī)院名稱(chēng))、原選定醫(yī)院治療效果不理想(原選定醫(yī)院門(mén)診病歷資料復(fù)印件)、醫(yī)院條件不能滿(mǎn)足病人治療(醫(yī)院證明或由參保人書(shū)面申請(qǐng)后醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn))。

　　案例4：由于在廣州工作，但家在增城，想咨詢(xún)下能否在廣州的中山三院定點(diǎn)產(chǎn)檢，但是分娩醫(yī)院定點(diǎn)在增城市婦幼保健院?產(chǎn)檢及分娩醫(yī)院必須是同一家醫(yī)院?jiǎn)?

　　解答：廣州市生育保險(xiǎn)參保人在廣州本地產(chǎn)檢分娩，產(chǎn)檢和分娩可以按需要選擇不同的醫(yī)院，如問(wèn)題中所述的在中山三院產(chǎn)檢，在增城市婦幼保健院分娩，但前提是必須先到您醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。參保人可攜帶《計(jì)劃生育服務(wù)證》(原件)(需具同意生育意見(jiàn)并蓋公章)、《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)》或醫(yī)院診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期的證明的原件、小一寸近期照片1張、《生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表》(須蓋單位公章)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理。

　　PArt　3

　　大中小學(xué)生如何參保

　　案例1：小青戶(hù)口在番禺，今年開(kāi)始她一家搬到從化某個(gè)鎮(zhèn)上居住，那么，在鎮(zhèn)上讀小學(xué)的小青如何辦理醫(yī)保?而小青的哥哥在廣州市讀高中，那哥哥如何參加醫(yī)保?

　　解答：自2015年1月1日起，廣州市實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，小青和哥哥都可直接通過(guò)學(xué)校辦理參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)手續(xù)。

　　案例2：學(xué)生辦理參保后，是由銀行統(tǒng)一劃賬還是其他繳費(fèi)方式?

　　解答：為方便學(xué)生及時(shí)參保繳費(fèi)，目前統(tǒng)一由學(xué)校代收代繳參保學(xué)生的居民醫(yī)保費(fèi)。在校學(xué)生向?qū)W校申報(bào)參保登記資料時(shí)，按廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性向?qū)W校繳納過(guò)渡期及2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度個(gè)人應(yīng)繳納的居民醫(yī)保費(fèi)，由學(xué)校通過(guò)委托銀行劃賬方式繳費(fèi)。也有個(gè)別學(xué)校，會(huì)將通知發(fā)給學(xué)生，由學(xué)生家長(zhǎng)填表后到銀行劃賬交費(fèi)。

　　案例3：小美初中升高中后沒(méi)有及時(shí)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，當(dāng)媽媽發(fā)現(xiàn)時(shí)，學(xué)校統(tǒng)一辦理期限過(guò)了，這種情況下該如何補(bǔ)救?

　　解答：除符合中途參保條件等情況外，2015年度中途不受理任何參保登記申請(qǐng)，所以小美要等到下一學(xué)年開(kāi)始才能重新在學(xué)校申請(qǐng)辦理。但有一種情況例外，即當(dāng)參保人的個(gè)人基本資料發(fā)生變更時(shí)，比如轉(zhuǎn)學(xué)等原因，此時(shí)需由參保人向所在學(xué)校提出申請(qǐng)，由學(xué)校通過(guò)網(wǎng)辦系統(tǒng)辦理。

　　PArt　4

　　異地就醫(yī)如何辦理

　　案例1：張老伯家在粵北某市，近期查出有白內(nèi)障，女兒認(rèn)為廣州的醫(yī)院眼科專(zhuān)家水平更高，想將老人帶來(lái)廣州的大醫(yī)院做手術(shù)，但不知道如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　解答：張伯所遇的問(wèn)題很多人都經(jīng)歷過(guò)，他屬于戶(hù)口不在廣州卻想在廣州治病，即外地參保人到廣州就醫(yī),這種情況不能享受廣州的醫(yī)保待遇。如何辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)需咨詢(xún)其醫(yī)保參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，像張伯，就需要回到粵北的參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢(xún)。

　　案例2：王姨是廣州市職工醫(yī)保參保人，退休后和女兒一起到上海居住，這樣還可以享受廣州的醫(yī)保待遇嗎?

　　解答：王姨這種情形屬于長(zhǎng)期異地就醫(yī)，只要她按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，在上海發(fā)生的除普通門(mén)診以外的醫(yī)療費(fèi)用可以采取先墊付再回廣州零星報(bào)銷(xiāo)。

　　案例3：如何辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)?

　　解答：長(zhǎng)期異地就醫(yī)(參保人在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上，因病在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī))需辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，可在居住地、學(xué)習(xí)地所屬地級(jí)市轄區(qū)范圍內(nèi)選擇1～3家的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為參保人的異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人先行墊付再回廣州市按規(guī)定辦理零星報(bào)銷(xiāo)。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)需要如下資料：

　　(1)填寫(xiě)完整的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)》;

　　(2)居住地所屬派出所、街道、居(村)委會(huì)出具的連續(xù)居住6個(gè)月以上證明原件或暫住證復(fù)印件;

　　(3)申請(qǐng)人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。

　　案例4：在廣州市退休的陳伯(已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù))在杭州帶孫子期間生病，花費(fèi)數(shù)千元費(fèi)用，想回廣州報(bào)銷(xiāo)，這個(gè)報(bào)銷(xiāo)有時(shí)限要求的么?

　　解答：《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理辦法》(穗人社發(fā)〔2012〕61號(hào))第三十一條“參保人應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后6個(gè)月內(nèi)到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。超過(guò)1年未辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。”

　　案例5：陳先生到北京出差，因?yàn)槲笣�瘍急診入院治療，在北京發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)嗎?

　　解答：根據(jù)廣州市醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員到外地出差期間患急病，到當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)院住院就醫(yī)(含急診留觀)，費(fèi)用先由參保人墊付，隨后由單位經(jīng)辦人憑相關(guān)資料到各醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

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