醫療保險條例2013全文

　　第一章 總則

　　第一條為規范社會醫療保險關系，維護參保人員享受社會醫療保險待遇的合法權益，促進社會醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律的有關規定，結合本市實際，制定本條例。

　　第二條本條例適用于本市行政區域內社會醫療保險的參保、服務及其監督管理等活動。

　　第三條本市建立與經濟社會發展水平及參保人員基本醫療需求相適應、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉一體化、可持續的社會醫療保險制度。

　　本市社會醫療保險分為職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險，按照繳費標準和待遇水平劃分不同的檔次。

　　第四條本市建立、完善包括大病醫療保險在內的補充醫療保險制度，滿足參保人員多層次的醫療保障需求。

　　第五條市、區、縣級市人民政府應當將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，保障并逐步加大對社會醫療保險事業的投入，提高參保人員的社會醫療保障水平。

　　市、區、縣級市人民政府應當擴大社會保險經辦機構服務網點的覆蓋面，建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會醫療保險信息系統。

　　第六條市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，并組織實施本條例。

　　市發展改革、財政、衛生、民政、稅務、教育、科技和信息化、公安、物價、食品藥品、審計等有關行政管理部門應當按照各自職責協同實施本條例。

　　第七條本市社會保險經辦機構負責社會醫療保險的參保登記、權益記錄、待遇支付、咨詢等日常服務和對定點醫療機構、定點零售藥店的監督管理及業務指導等工作。

　　本市社會保險費征收機構負責社會醫療保險費的征收工作。

　　第八條街道辦事處、鎮人民政府、各類學校應當按照本條例第二十五條第二款和第三款的規定，協助社會保險經辦機構和社會保險費征收機構辦理本轄區城鄉居民、在校學生社會醫療保險的有關事務。

　　第九條各級人民政府、社會保險行政主管部門、社會保險經辦機構、街道辦事處、村民委員會、居民委員會應當加強對社會醫療保險知識的宣傳，提高全民參加社會醫療保險的積極性，逐步實現社會醫療保險全覆蓋。

　　本市報紙、廣播、電視、互聯網等媒體應當配合社會保險行政主管部門和社會保險經辦機構開展社會醫療保險的公益宣傳。

　　第十條本市社會保險監督委員會下設社會醫療保險公眾咨詢監督委員會，由人大代表、政協委員、醫療衛生專家、社會保險專家和參保人員、用人單位、工會組織的代表組成，運作經費由市財政予以保障。

　　市社會保險行政主管部門組織擬訂本市社會醫療保險政策、規章時，應當征求社會醫療保險公眾咨詢監督委員會的意見，采納其提出的合理意見。

　　社會醫療保險公眾咨詢監督委員會及其組成人員有權對社會保險行政主管部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構、社會醫療保險基金財政專戶管理機構、定點醫療機構和定點零售藥店等單位執行社會醫療保險法律、法規和規章的情況進行監督，并有權向有關行政管理部門提出工作建議。

　　第二章社會醫療保險待遇

　　第十一條本市職工應當參加本市職工社會醫療保險，享受相應的職工社會醫療保險待遇。其他符合國家規定條件的人員可以選擇參加職工社會醫療保險。

　　退休人員在達到法定退休年齡時參加職工社會醫療保險累計達到本條例第十九條規定年限的，按照規定享受相應的職工社會醫療保險待遇;未達到規定年限的，可以在繳費至規定年限后，享受相應的職工社會醫療保險待遇;未繳費至規定年限，但是具有本市戶籍的，可以參加本市城鄉居民社會醫療保險。

　　第十二條下列人員參加本市城鄉居民社會醫療保險，享受相應的城鄉居民社會醫療保險待遇：

　　(一)本市各類學校全日制在校學生;

　　(二)具有本市戶籍的學齡前兒童、靈活就業人員、非從業人員、農村居民以及其他人員。

　　第十三條參保人員就醫發生的醫療費用，由社會醫療保險基金和個人按照規定的比例共同分擔。

　　前款規定的由社會醫療保險基金支付參保人員的醫療費用范圍，應當符合下列規定：

　　(一)國家和省關于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的規定;

　　(二)本市根據國家、省有關規定制定的醫療服務設施范圍和支付標準以及急救、搶救期間所需藥品范圍的規定;

　　(三)社會醫療保險法律、法規的有關規定。

　　第十四條參保人員不得同時參加本統籌地區的職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險，也不得同時參加本統籌地區和其他統籌地區的社會醫療保險。

　　第十五條按時足額繳納職工社會醫療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇。

　　第十六條參加職工社會醫療保險的人員建立的個人賬戶，其資金來源包括：

　　(一)按照規定的比例劃入個人賬戶的社會醫療保險費;

　　(二)個人賬戶存儲額的利息;

　　(三)其他依法納入個人賬戶的資金。

　　第十七條參加職工社會醫療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用：

　　(一)在本市定點醫療機構就醫發生的應當由個人負擔的醫療費用;

　　(二)在本市定點醫療機構預防接種和體檢的費用;

　　(三)在本市定點零售藥店購買藥品的費用;

　　(四)個人需補交的社會醫療保險費用;

　　(五)其他符合國家、省、本市規定的醫藥費用。

　　參加職工社會醫療保險的人員在本市社會醫療保險關系存續期間，不得提取個人賬戶的資金，不得用于支付前款規定以外的費用。

　　第十八條職工社會醫療保險的個人賬戶余額可以移轉。在本市參加職工社會醫療保險的人員離開本市到其他統籌地區就業的，可以申請將其個人賬戶內的余額轉移至就業所在地的社會醫療保險賬戶。

　　職工社會醫療保險的個人賬戶余額可以繼承。參加職工社會醫療保險的人員死亡的，由社會保險經辦機構在規定的期限內將其個人帳戶余額交付給其繼承人。

　　第十九條在職職工應當按規定參保繳費至法定退休年齡。

　　本條例實施后首次參加本市職工社會醫療保險的職工，達到法定退休年齡時，累計繳納職工社會醫療保險費滿十五年且在本市累計繳費滿十年的，可以不再繳納職工社會醫療保險費，享受相應的職工社會醫療保險待遇;累計繳納職工社會醫療保險費未滿十五年的，繼續參保繳費滿十五年且在本市累計繳費滿十年后，可以不再繳納職工社會醫療保險費，享受相應的職工社會醫療保險待遇。

　　本條例實施前已參加本市職工社會醫療保險的職工，累計繳納職工社會醫療保險費滿十年且在本市累計繳費滿十年的，達到法定退休年齡后，可以不再繳納職工社會醫療保險費，享受相應的職工社會醫療保險待遇。

　　第二十條參加城鄉居民社會醫療保險的人員，由各級人民政府按照規定的比例補貼社會醫療保險費，享受相應的城鄉居民社會醫療保險待遇，但不建立個人賬戶。

　　參加城鄉居民社會醫療保險的人員，應當在規定的繳費時段內按保險年度繳納城鄉居民社會醫療保險費，享受已繳費年度的社會醫療保險待遇。因特殊情況無法在規定的繳費時段內參保繳費的人員，在按保險年度繳納社會醫療保險費后，從繳費次月開始享受社會醫療保險待遇，之前發生的有關醫療費用由其本人承擔。

　　社會保險經辦機構和社會保險費征收機構應當采取適當方式告知參保人員繳費的具體時間，并提醒參保人員在規定時間內繳費。

　　第二十一條鼓勵本市參加城鄉居民社會醫療保險的人員按年度持續參保繳費。

　　市人民政府應當根據參保人員持續繳費的年限，采用提高社會醫療保險統籌基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會醫療保險待遇。

　　第二十二條鼓勵參保人員到基層醫療衛生服務機構就診。

　　社會醫療保險統籌基金對參保人員在定點基層醫療衛生服務機構就醫發生的醫療費用的支付比例，應當高于在其他定點醫療機構就醫的支付比例。

　　市衛生行政管理部門應當采取措施提高基層醫療衛生服務機構的醫療服務水平，依法擴大其配備藥品、醫療服務設施的范圍。

　　第二十三條市社會保險行政主管部門應當會同市財政、衛生行政管理部門，根據參保人員參加社會醫療保險的種類、檔次、病種、就醫的醫療機構等級和社會醫療保險基金收支等情況，適時提出社會醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和年(月)度最高支付限額的調整方案，報市人民政府批準后施行。

　　前款規定的調整方案在報市人民政府批準前，應當征求社會醫療保險公眾咨詢監督委員會的意見，應當采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾和專家的意見，并通過本市主要媒體向社會公示，說明調整理由和依據，公示期不少于十五天。
 

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