- 相關推薦
醫療保險實施方案
為保證事情或工作高起點、高質量、高水平開展，我們需要提前開始方案制定工作，方案可以對一個行動明確一個大概的方向。方案要怎么制定呢？下面是小編整理的 醫療保險實施方案，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫療保險實施方案1
第一章總則
第一條
為保障城鎮職工的基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制要求的基本醫療保險制度，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《河北省城鎮職工基本醫療保險制度改革總體規劃》精神，結合我市實際，制定本實施方案。
第二條
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:
基本醫療保險的水平要與我市經濟發展水平和財政、企業、職工個人的承受能力相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，中、省（市）直駐霸單位實行屬地管理納入本市統籌；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第三條
本方案適用于全市境內城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、股份合作制企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。
城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、鄉鎮企業及其職工，暫不納入基本醫療保險覆蓋范圍，待條件成熟時，分期分批逐步納入。
第四條
我市城鎮職工基本醫療保險實行市地級統籌。但按照《廊坊市城鎮職工基本醫療保險實施方案》的規定，在目前起步階段，基本醫療保險暫由我市獨立運作，自求平衡。待條件成熟后，適時過渡到廊坊市統一管理。
第五條
在起步階段，根據我市實際情況，本著積極穩妥、分步實施、先易后難、逐步推開的工作思路，第一步從20xx年5月1日啟動行政機關、事業單位和駐霸中省直單位；第二步按照上級要求，結合我市企業改制情況，適時啟動企業單位（國有企業、集體企業、股份合作制企業、外商投資企業、私營企業等）。
第六條
市勞動保障行政部門負責本統籌地區職工基本醫療保險的組織實施工作，醫療保險經辦機構具體承辦基本醫療保險業務，負責基本醫療保險金的征繳、管理和支付。市衛生、財政、物價、工商、藥品監督等部門按照各自職責協同搞好基本醫療保險工作。
第二章基本醫療保險基金的籌集
第七條
基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以在職職工和退休人員上年度工資總額作為基數，按7％的比例繳納；
在職職工以本人上年度工資總額作為基數，按2%的比例繳納，由用人單位或代發工資銀行從其工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。繳費工資總額按國家統計局的規定計算。
隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
第八條
職工個人年工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數；低于60%的，以60%作為繳費基數。
新建單位、私營企業、民辦非企業單位職工、外商投資企業的中方職工的基本醫療保險費，以全市上年度社會平均工資為繳費基數，按規定比例繳納。
第九條
國有企業下崗職工在領取基本生活保障費期間，由企業再就業服務中心以全市上年度社會平均工資60%作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫療保險費。
國有、集體企業下崗職工到城鎮個體經濟組織和城鎮鄉鎮企業再就業的，可以繼續參加基本醫療保險，由個人按全市上年度社會平均工資作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫療保險費。
第十條
從國有、集體企業中脫離出來的流動人員可繼續參加基本醫療保險，由政府行政部門所屬的勞動力(人才)交流機構統一組織辦理。繳費由本人以上年度全市社會平均工資作為基數，按用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費。
城鎮登記失業人員的醫療待遇按國務院《失業保險條例》辦理。
第十一條
企事業單位因破產、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后所需(計算至70周歲)的基本醫療保險費。在職職工以上年度全市社會平均工資作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫療保險費，退休人員基本醫療保險費以我市上年度同類人員平均醫療費為標準計繳。
依照上款規定繳清基本醫療保險費的用人單位，其退休人員納入本市基本醫療保險經辦機構統一管理，在職職工享受一年的基本醫療保險待遇。
第十二條
用人單位發生合并、兼并、聯營、分立、轉讓、租賃、承包時，承擔其債權債務的用人單位必須承擔原單位及其職工的基本醫療保險責任，及時足額繳納職工基本醫療保險費。
用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳戶等登記事項發生變更或用人單位依法終止的應自變更或者終止之日起30日內向醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷手續。
第十三條
用人單位在本方案實施后30日內，或者取得營業執照及獲準設立之日起30日內，必須向當地醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記；用人單位錄用人員自錄用之日起30日內，必須為其辦理醫療保險參保手續。
用人單位發生人員辭退、退休、死亡等變動的，應自變動之日起30日內向醫療保險經辦機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。
第十四條
用人單位應當按照醫療保險經辦機構的統一安排于每年元月10日前申報上年度繳費工資、養老金或退休金總額，經醫療保險經辦機構核定后，于每年元月起執行。
第十五條
用人單位和在職職工個人必須按時足額繳納基本醫療保險費，不得拒付和拖欠。首次繳費時需一次繳清3個月的基本醫療保險費，以后可根據實際情況采取按月、按季或每半年以及全年一次性繳納的辦法繳納基本醫療保險費。但須于每月或期初首月10日前繳齊。
第十六條
基本醫療保險費不得減免。用人單位未按規定繳納和代扣醫療保險費的，勞動保障行政部門應責令限期繳納；逾期不繳納，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按《社會保險征繳暫行條例》有關規定進行處罰。
用人單位逾期拒不繳納醫療保險費、滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院強制征繳。
第十七條
用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，醫療保險經辦機構從次月起暫停該單位參保人員(包括在職職工和退休人員，下同)享受社會統籌基金支付醫療費的待遇。暫停期間所發生的醫療費用，由用人單位負擔。用人單位和職工按規定補繳基本醫療保險費后，統籌基金可按規定支付醫療費用。但在一個基本醫療保險費用計算年度內，再發生的一次性醫療費用在3000元以上的部分不予支付。
第十八條
用人單位繳納的基本醫療保險費列支渠道:
黨政機關和財政供給的事業單位在預算內資金中列支；差額、自收自支事業單位和企業繳納的基本醫療保險費，從福利費中列支，福利費不足部分，可從公益金中列支，也可經同級財政部門核準后列入成本。
第三章基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。
第十九條
用人單位和職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金劃分為社會統籌基金和個人帳戶。
第二十條
統籌基金和個人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個人帳戶用于支付門診醫療費和住院費用個人負擔部分。統籌基金用于支付應由統籌基金支付的住院費用和需長期門診治療的一些特殊疾病所發生的費用。
第二十一條
個人帳戶由職工個人繳納的基本醫療保險費和單位繳納的醫療保險費中的一部分構成。
(一)在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人帳戶。
(二)用人單位繳納的醫療保險費中，一部分按年齡段劃入職工個人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數:
30周歲(含30周歲)以下的劃入0.8%(加上個人繳費的2%共為2.8%)；
31─45周歲(含45周歲)的'劃入1%(加上個人繳費的2%共為3%)；
46周歲以上的劃入1.2%(加上個人繳費的2%共為3.2%)。
退休人員以本人上年度退休費用為計算基數，按3.4%的比例劃入個人帳戶。本人退休費低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計算基數。
在職職工年齡的確定以上年度12月31日的年齡計算值為準，年初一次性核定，當年內其個人帳戶記入比例不作變動，在下年度核定時統一調整。
第二十二條
用人單位繳納的基本醫療保險費按第二十一條規定的比例劃入個人帳戶后，其余部分進入社會統籌基金。
按本方案收取的滯納金以及社會統籌基金利息納入社會統籌基金。
第二十三條
參加基本醫療保險的職工個人帳戶由醫療保險經辦機構統一管理。醫療保險經辦機構為每一參保人員建立個人帳戶及設立醫療保險號碼。個人帳戶使用醫療保險IC卡，通過計算機網絡系統管理，是參保人員就醫購藥和結算醫療費用的憑證之一。
第二十四條
個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫療支出，可以結轉下年度使用、跨統籌地區轉移和繼承，但不得提取現金或挪作他用。
第二十五條
參保人員調離本統籌地區或異地安置的，應按規定辦理個人帳戶轉移和醫療保險IC卡注銷手續，在職職工個人帳戶結余資金隨同轉移；異地安置人員或在職職工個人帳戶結余資金無法轉移的，經醫療保險經辦機構核準，可一次性支付給本人。
從外地調入本統籌地區的人員，應辦理醫療保險手續并轉入其個人帳戶資金。
第二十六條
參保人員死亡時，其個人帳戶和醫療保險IC卡注銷，個人帳戶結余資金劃入合法繼承人的個人帳戶。繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶結余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人帳戶結余資金劃入統籌基金。
第二十七條
基本醫療保險基金的計息辦法是:
當年籌集的部分按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平，利息并入醫療保險基金。
第四章職工基本醫療保險待遇
第二十八條
城鎮職工依法享有參加基本醫療保險的權利。依據本方案參加基本醫療保險的人員，享受本方案規定的基本醫療保險待遇。
第二十九條
參保人員在定點醫療機構和定點藥店發生的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。少數需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的部分，可由統籌基金支付，具體病種和支付辦法另行制定。
第三十條
統籌基金支付住院醫療費用，并設置起付標準和年度最高支付限額。起付標準為上年度全市社會平均工資的10%。
最高支付限額為上年度全市社會平均工資的4倍。
參保人員在本市定點醫療機構發生的住院醫療費用，先由個人支付起付標準的醫療費用，超過起付標準的部分，由統籌基金和參保人員按規定的比例支付。
(一)參保人員每次住院醫療費的起付標準按不同級別醫療機構分別確定。
在職職工三級醫療機構700元、二級醫療機構600元、一級醫療機構和未定級醫療機構500元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內二次以上(含第二次)住院的起付標準在上述規定基礎上依次降低100元。
(二)用人單位及其職工從參加基本醫療保險的當日至次年該月的前一日為職工基本醫療保險費用計算年度。在年度內，統籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌金不予支付。
(三)參保人員住院醫療費用，超過起付標準以上的部分，統籌基金和參保人員要按“分段計算、累加支付”辦法支付。
醫療保險實施方案2
各村（居）、鎮直單位、中小學：
為確保此項工作的順利開展，完成縣勞動保障局下達的目標任務，結合我鎮實際，制定本實施方案。
一、加強領導，成立組織
鎮政府成立以主要領導為組長負總責，分管領導為副組長親自抓，相關單位和部門為成員具體承辦的領導組和工作機制，各村（居）、單位、中小學要成立以主要領導為組長的工作組，確定專人負責。
二、廣泛宣傳，政策動員
各單位、村（居）、中小學通過鎮村廣播、懸掛條幅、張貼宣傳標語及走街竄戶發放明白紙等多種形式進行廣泛宣傳，形成積極參保的強大輿論氛圍，確保此項惠民政策家喻戶曉，婦孺皆知。
三、參保對象、時間、程序、待遇
（一）參保對象：本縣范圍內未納入城鎮職工基本醫療保險制度范圍內的在校學生、少年兒童及18周歲以下非從業居民、其他非從業居民，都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險（除在校學生外其他參保人員均為非農業戶口）。在校學生包括：①小學、②普通中學、③特殊教育學校、④工讀學校、⑤職業初中、⑥普通中專、⑦技工學校、⑧職業高中、⑨成人中專（不含在校大學生）；18周歲以下非從業居民參保的年齡計算截止至當年的8月31日。
（二）參保時間：20xx年申報、登記、繳費時間為20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日，參保享受時間段為20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。以后每年申報、登記、繳費時間為x月x日至x月x日。參保享受時間段為每年的x月x日至次年的x月x日。
（三）參保程序：
1、在校學生需攜帶《戶口本》和一寸彩色照片3張，到所在學校辦理參保登記，個人一年一次性繳納30元醫療保險費，由所在學校負責粘貼照片，填寫《xx縣城鎮居民基本醫療保險證信息采集表》，城鎮居民參加基本醫療保險花名冊，以及城鎮居民基本醫療保險證，統一到縣城鎮居民基本醫療保險辦事公室辦理參保手續。
2、少年兒童及18周歲以下非從業居民、符合參保條件的其他非從業城鎮居民需攜帶《戶口本》和一寸彩色照片3張（學齡前兒童暫不提供照片）到xx鎮青州社居委辦理參保登記，并由社居委粘貼照片，填寫《xx縣城鎮居民基本醫療保險證信息采集表》，城鎮居民參加基本醫療保險花名冊，以及城鎮居民基本醫療保險證等參保手續。少年兒童及18周歲以下非從業居民個人一個一次繳納30元醫療保險費，符合參保條件的其他非從業城鎮居民個人一個一次繳納120元醫療保險費。
3、一類低保人員和重癥殘疾人員除需攜帶《戶口本》和一寸彩色照片3張外，另需攜帶縣民政局低保中心出具的一類低保人員證明材料、《xx縣城市居民最低生活保障金領取證》或《中華人民共和國殘疾人證》及縣殘聯出具的重癥殘疾證明到鎮青州社居委辦理參保登記，個人一年一次繳納30元醫療保險費，由社居委負責辦理其他手續。
（四）參保待遇：
城鎮居民基本醫療保險不建立個人帳戶，按時繳納醫療保險費后，可于當年9月1日至次年的8月31日住院治療和門診特大病，便可享受醫療保險待遇。補助標準：
一級醫院住院，在醫保支付范圍內200元（起付標準）以下部分由參保人員自付，200元以上部分由基金承擔60%；
二級醫院起付標準400元，起付標準以上部分由基金承擔50%；
三級醫院起付標準為600元，起付標準以上部分由基金承擔40%；異地住院治療起付標準為600元，起付標準以上部分由基金承擔40%。
門診特大病：目前指患腎功能衰竭門診透析治療。在一個年度內起付標準為600元，起付標準以上部分由基金承擔50%，基金年度最高支付限額為2.5元。
四、責任和紀律要求
1、參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，縣醫療保險經辦機構應當追回所發生的相應費用，并暫停當年享受城鎮居民基本醫療保險待遇資格，暫停期間發生的醫療費用由本人承擔；構成犯罪的'，依法追究刑事責任。
2、醫療保險經辦機構及其工作人員在工作中濫用職權、徇私舞弊、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，由縣醫療保險經辦機構負責追回經濟損失，并由縣勞動保障部門對直接負責的主管人員及其直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
3、村（居）、單位負責人負責通知本單位符合醫保條件的參保對象按時參保，并配合社居委和鎮社會事務辦做好居民的申報、登記工作，要求各單位參保率達到100%，導致居民不知情、不能及時參保或引起群體上訪事件的將嚴肅逆向追究相關責任人的責任。
醫療保險實施方案3
根據《陜西省醫改辦轉發國務院醫改辦關于做好20xx年城鄉居民大病保險工作的通知》（陜醫改辦發[20xx]13號）、《安康市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于印發安康市20xx年城鄉居民（新農合）醫療保險市級統籌運行方案的通知》（安醫改辦發[20xx]2號）文件規定，結合我縣基金運行實際，制訂本實施方案。
一、基本原則
按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針，堅持“政府主導、有序推進、市級統籌、政策統一、體制不變、收支平衡、以人為本、方便群眾、整戶參保、不重參保”的基本原則。
二、參保對象
具有本縣戶籍的所有城鄉居民和進城務工、進城落戶的可在居住地自愿參加城鄉居民基本醫保，原則上以家庭為單位參保，誰參保誰受益，力爭應保盡保，嚴禁重復參保和重復補助（現役軍人、大中專院校在校學生、服刑人員和已享受國家政策性補貼的醫療保險者，可不計入戶內人口數中）。
三、基金籌集
（一）基金來源。以縣級統收、市級統籌、個人繳費、集體扶持、政府資助、社會捐助等方式籌集，年度參保率穩定在98%以上。
（二）籌資時間。實行年度一次繳費制，原則上每年11月1日至12月31日為下年度繳費的集中辦理時段，逾期不參保者視為自動放棄。
1、當年出生的新生兒可隨參保父親或母親一方享受城鄉居民基本醫保各項補助，享受時間從出生之日起至當年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參加城鄉居民基本醫保后方可享受城鄉居民基本醫保補助政策。
2、建檔立卡貧困人口，城鄉最低生活保障對象、特困供養人員、計生特殊困難家庭、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力和完全喪失勞動能力的重殘人員、“三無”人員、低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人等參保對象按相關政策規定資助參保。
3、婚遷管理。在參保期間因婚配參保人戶籍省內遷轉的，憑遷出地城鄉居民基本醫保部門開具參保證明及費用補助情況，在遷入地享受同等醫保待遇，次年在遷入地參合繳費。
（三）籌資標準。按照中省政策標準執行（20xx年個人籌資標準190元/人）。中斷參保人員重新參保要收取中斷期間個人應繳的參保費用，且不能享受中斷年度內的各項補助政策。
四、補助范圍和時間
（一）補助范圍。城鄉居民醫療保險補助分為門診補助、門診特殊慢性病補助、住院補助、大病保險補償。所發生的檢查、治療、材料、藥品等合規費用按規定分別納入補償范圍。
（二）補助時限。城鄉居民醫療保險基金補助時限為繳款年度的1月1日至12日31日（以醫院的正式發票日期為準）。跨年度住院患者，若連續參保則可連續享受補助政策，未連續參保者則只能享受參保期問合規費用的補助。
（三）申報時間。患者在本市定點醫療機構就診產生的費用由醫療機構按照“直通車”方式出院時直接結算。在異地就診治療的可進行異地結算，也可回參保地申請結算、申請時間原則上應于出院后60個工作日內到縣新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱縣合療辦）申報，最遲不超過次年的3月31日，逾期不申報者，視為自動棄權，不再追溯補助。
（四）補助限額。參保人醫療保險年度內合規費用累計補助限額55萬元，其中基本醫療保險25萬元（含門診慢病2、5萬元），大病保險30萬元。
（五）資料要求。參保居民申報各種補助時必須按規定提供真實有效的身份證件、醫療文書和醫療專用原始票據等資料。對票據丟失的申請人由其按要求補齊原住院期間的相關資料并加蓋醫院公章，同時提供原醫院詳細地址及聯系方式，縣合療辦進行調查取證核實后進入補助結算程序，審核不實且無補辦票據者不予補助。
五、補助內容
（一）門診統籌補助
1、門診一般補助。本著“按人定標、戶內通用、超支不補、節余轉存”的方式執行。
2、補助標準。按照參保人均100元的補助標準設定，憑票限額直補。
3、補助方式。采用“直通車”方式，在鎮、村兩級定點醫療機構執行。
4、資料要求。門診補助必須持醫療機構專用發票或村衛室專用處方申請補助，否則不予補助。
（二）門診特殊慢性病補助。
執行四類限額，采取“按病歸類、以類分檔、按比補助、總額封頂、超出不補”的原則審批建檔管理，具體標準見附件1。
1、補助辦法。門診特殊慢性病補助不設起付線，實行“年度補助封頂”，按比例計算“直通車”補助制度執行。
2、補助標準。一類、二類、三類病種在封頂線內按80%比例補助，四類在年度封頂線內憑票限額直補。
3、補助資料。申請補助必須提供本人身份證、醫保卡（本）、二級及以上醫院住院小結、住院補助結算單、醫療機構專用發票和本人疾病相關的處方，否則不予補助。
4、補助方式。門診特殊慢性病，推行“直通車”補助制度，暫時不具備直通車補助條件的，按季度或半年進行補助。
5、申請程序
（1）門診特殊慢性病須由本人向當地鎮衛生院提出申請，鎮衛生院受理初審后按月以村為單位進行公示，對無質疑的資料應在公示期滿后定期報送縣合療辦，由縣合療辦聘請專家鑒定審批。
（2）申報時間。申報期為當年1月1日至12月31日，縣合療辦原則上按季度定期審批，對享受慢性病補助的時間應為參保人申請之日，提出申請之前的票據不追溯補助。
6、審核程序。
（1）慢病按規定提供相關資料后不再進行體檢，直接報縣合療辦組織審核。
（2）縣合療辦定期組織慢性病鑒定小組進行鑒定，對符合條件的發放門診特殊慢性病管理卡（本）。
（3）參保居民同時患兩種或兩種以上門診特殊慢性病時，只能享受其中一種病種（標準就高不就低）。
（4）慢性病管理：已鑒定為門診特殊慢性病的參保人，經治療后所患疾病好轉、康復、死亡或次年未參保的，應終止其享受門診特殊慢性病補助資格。
（5）卡（本）效期。參保人所持門診特殊慢性病卡（本）有效期一年，期滿后必須經縣區醫保經辦部門進行年度審查并加蓋年審印章，未經年度審查的屬失效卡（本），不再享受慢性病補助。
六、住院補助
（一）單病種支付
逐步推行“以病種分組、按組定碼、依碼定額、依定額收費、超限自付、節約獎補”的'制度。
1、補助方式
（1）限額內。實際醫療費用大于等于限額80%且小于等于限額標準時，新農合補助全額撥付。
（2）超限額。實際醫療費用超出限額標準的3%以內時，由醫療機構和醫保基金各承擔超過費用限額的50%；實際醫療費用超出3%以上時醫療機構承擔費用限額的80%，醫保基金承擔費用限額20%。
（3）低限額。實際醫療費用小于等于費用限額80%以下時，按非單病種政策補助。
（4）鼓勵節約。定點醫療機構在保證醫療質量和醫療效果的基礎上，節約費用作為獎勵撥付定點醫療機構。
（5）按病種付費（含單病種）結算的具體標準另文下發。
（二）非單病種補助
1、結算條件。所有參保人都必須遵守分級診療技術轉診制度，未執行分級診療技術轉診制度的按照相關規定降低20%比例計算補助。
2、補助標準。定點醫療機構住院合規費用對應醫院等級減除起付線按規定標準補助（見附件2）。
3、城市醫院。城市定點醫療機構起付線參照物價收費標準，執行相應醫療機構級別的補助政策。
4、專科醫院。城市各類三級專科醫院（精神、結核病、其他專科）補助比例不變，起付線執行市級二級定點醫院起付線。市二級專科醫院（精神、結核病、其他專科）補助比例不變，起付線執行縣級二級定點醫院起付線。
5、異地就診。參保居民因外出打工、上學、經商、投親等在外地醫療機構急診住院治療的，可以在救治醫院參加異地結報；不具備異地結報條件的，出院后持醫院等級證明和定點證明及相關住院資料對應補助標準補助；無法確認醫院等級和無法確定定點的按非定點醫院執行。
（三）遠程會診及院外檢查
1、遠程會診。遠程會診費用補助標準繼續按照安合療辦字[20xx]5號文件執行補助（見表3）。
2、院外檢查。住院期間因醫院不具備條件，經該院審核同意后在其他醫療機構產生的特殊診斷性檢查費用納入當次住院費用合并補助（不含與當次住院主要診斷無關和統籌區內的檢查項目費用）。
（四）院前急救
I、參保患者因急診急救72小時內轉入住院后，急診急救時所發生的所有合規費用憑醫療專用票據納入當次住院費用進行補助。
2、參保患者因急診急救72小時內轉往上級醫院或同級其他醫院救治的，其所有合規費用按轉入醫院、轉出醫院的等級和標準補助分別計算補助。
3、參保患者在急診急救過程中死亡的，其所有合規費用直接按接診醫院住院補助標準不計起付線計算補助。
4、參保患者急診急救72小時內出院的，其費用不納入補助。患者在同一定點醫院急診留觀超過72小時仍未轉入住院而繼續留觀所產生的費用不予補助。
（五）落實分級診療制度
嚴格執行分級診療及雙向轉診制度，逐步建立“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的診療新格局。
1、因病情需要轉院。符合上轉條件的參保人（由一級、二級醫療機構轉至市二級或三級醫療機構），上級醫療機構執行兩級醫療機構起付線差額部分；符合下轉條件的參保患者下轉至基層醫療機構（由三級醫療機構轉至二級或一級醫療機構）住院，且繼續按照醫療技術操作規范實施與本次在上級醫療機構診療疾病相關醫學康復治療的，出院結算時不再扣除起付線。
2、嚴格控制無序的就診。確因病情需要轉往上級定點醫療機構的患者（不含特殊規定），都必須出示轉診證明（含城區一級）。對未辦理轉診手續，從鄉鎮直接到城市定點醫療機構治療的，不分醫院等級其補助比例在規定標準的基礎上一律降低20%計算補助，大病保險同步執行。
3、特殊情況放寬轉診要求。一是孕產婦、5周歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊患者。二是長期在外地居住、打工、上學、經商、投親的（可附相關證明材料）。三是急危、重癥、術后復診、精神疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診治條件的。四是白血病、惡性腫瘤、術后復診（限1月內）到上級協議醫療機構就診，患者只需開具首次住院轉診單，后續就診免開轉診單。
（六）意外傷害補助
實行意外傷害患者補助前實行村級公示和核實制度，具體規定按照陜衛辦體改（20xx）5號文件精神和縣合療辦相關意外傷害核查政策執行，不能提供醫療專用原始票據收據聯（或發票聯）的不予補助。
（七）補助方式
非單病醫保補助分市內“直通車”、省直異地、省內異地、跨省異地和異地返鄉等五種方式進行結算。結算時先進行基本補助，然后進入大病補償，當基本醫療補助封頂后，大病保險直接根據規定進行補助。
1、參保人在市內各定點醫院就診住院時一律執行“直通車”結算方式。
2、參保人在省直各級定點醫院就診住院時按省直異地“直通車”結算。
3、參保人在省定地市三級以下醫院就診按省內異地標準（見附件2）結算。
4、參保人異地就醫有條件的按跨省異地結算標準執行，無條件的在縣合療辦按跨省異地結算標準執行。
（八）補助資料
1、市內住院資料。參保人員在市內各定點醫院住院時必須向醫院提供本人身份證（未辦身份證可持戶口簿或出生證明），醫保卡（本）。
2、參保人（或醫院）申報補助資料。個人或單位（含異地）申報補助時必須提供身份證復印件、醫保卡（本）、住院原始發票、住院清單、出院小結、銀行帳號，個人或醫院定期報送縣合療辦審核后撥款兌付。
（九）跨省結算資料
按照《陜西省城鄉居民醫療保險跨省異地就醫即時結算方案（試行）和城鄉居民醫療保險省內異地就醫即時結算方案（試行）》（陜衛辦體改發[20xx]233號）規定，跨省就醫協議醫療機構出院結算發票提供收據聯，省內異地就醫出院結算發票提供收據聯或發票聯，市內各定點醫療機構提供收據聯（或發票聯），醫院在查驗患者個人留存收據聯（或發票聯）的同時，在其他票面上注明“城鄉居民醫保（新農合）已結報”字樣。
（十）大病補助
在依據基本醫療補助的基礎上其合規費用進行分段補助（見附件4），轉診、耗材等具體規定按基本補助政策同步執行，具體規定另文下發。
七、特殊普惠政策
（一）普惠政策
（1）符合轉診條件的參保居民中80歲、90歲以上的老人，在省內二級以上定點醫療機構的住院合規費用分別按80%、90%補助。
（2）14周歲以下的兒童參保患者在市內二級、三級定點醫院就診時的起付線降低50%計算補助。
（3）惡性腫瘤住院時放療、化療費用、腎透析患者，按同一年度同一醫院連續放（化）療累計計算醫療費用，累計的醫療費用只減一次起付線，按協議醫療機構住院報銷比例執行。
（4）65歲以上的老年人全口義齒納入單病種全額補助（600元）。
（5）結核病納入單病種另文下發。
（二）健康扶貧優惠政策
1、享受對象。扶貧部門確認的建檔立卡貧困戶（扶貧系統在冊）；民政部門認定的持本（卡）五保戶和民政部門確認的持本（卡）農村低保戶（民政系統在冊）。
2、享受時限。享受健康扶貧優惠政策的新增加貧困人口以縣扶貧部門最終確認之日為確認依據，在未確認之前的票據不予追溯補助。
3、優惠政策。
（1）門診特殊慢性病封頂線提高20%；
（2）大病保險起付線降低至3000元（補助標準見附件2）；（3）參保貧困人口11種大病補助政策繼續按照《安康市農村貧困人口大病專項救治工作實施方案》（安衛計發[20xx]14號）執行。
八、特殊醫用耗材及藥品
（一）耗材補助
1、國產材料。使用耗材時首選國產材料，國產品牌耗材全額納入補助范圍。
2、進口材料（含合資）。經患者簽字同意的進口耗材按照50%納入城鄉居民醫保補助范圍，同時要附帶術前患者知情同意書。未經患者簽字認可醫生擅自決定使用進口耗材的不予補助。
3、資料要求。各定點醫療機構在收費系統維護時要嚴格對照耗材的“一碼兩證”（即耗材的條形碼、合格證、生產許可證或經營許可證）進行維護，在費用清單中注明國產或進口。
4、耗材確認。市外定點醫療機構費用清單中特殊耗材未注明國產或進口，可根據病歷復印件中植入性醫療器械使用登記表或根據材料單價進行比對。無法確認的，統一按照進口特殊耗材政策納入補助范圍。
（二）藥品補助
1、基層醫療衛生機構使用《國家基本藥物目錄》《陜西省基本藥物補充目錄》《陜西省新型農村合作醫療基本藥物目錄》。縣二級及以上醫療機構執行《國家基本藥物目錄（20xx版）》、《陜西省基本藥物目錄增補目錄》、《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（20xx年版）》藥物目錄。
2、參保患者出院帶藥僅限口服藥，帶藥量一般不得超過7日，其中慢性病、重性精神病、癲癇、術后排異用藥等特殊病種除外，最長不超過一個月。
九、深化改革
（一）深化支付制度改革
按照“以收定支、總量控制”的原則，全面推行按病種付費、按人頭付費、床日付費和DRGS等綜合支付制度改革。以各定點醫院上年度城鄉居民醫保資金撥付總量為依據，確定當年的支付總量，繼續落實“次均費用總額封頂、住院人次總量封頂、合規補助比例保底、限制非目錄高端藥品、限制使用進口高端耗材”的控費措施
（二）強化醫療費用控制
1、嚴格控制藥耗比。市級定點醫療機構藥占比≤30%、目錄外用藥≤8%，耗材占比≤12%；縣二級定點醫療機構（縣級綜合醫院、中醫院、婦幼院）藥占比分別≤30%、≤40%、≤28%，目錄外藥品不超過5%，耗材占比分別≤10%；一級醫療機構藥占比≤60%，限制使用基本目錄外高端藥品（進口或合資）。
2、嚴格控制增長比。市級醫院執行市衛生計生局簽訂的《年度目標責任書》規定的次均費用和人次增長指標，增長幅度≤5%。縣內定點醫療機構次均費用和住院人次水平按縣衛生和計劃生育局相關規定指標控制。
3、嚴格控制實際補助比。市直三級及二級定點醫院實際補助分別為≥45%、≥55%；縣區二級≥65%；鄉鎮一級≥80%。
4、床位費補助限額。一級醫院xx元/床日、人；二級醫院25元/床日、人；三級醫院32元/床日、人，超出標準不予補助。對于醫療機構確有新上的設備或引進新技術而產生實際次均費用
上漲，可憑衛生行政主管部門批準的新技術準入文件或者購進設備批準文件和發票，申報縣合療辦對次均費用產生的直接增費和突發事件及自然災害等原因造成人次增長等原因可作據實調整。
（三）全面落實定點醫院的協議制度
1、定點管理。按照“分級定點、分級協議、分級管理”的原則通過協商，簽訂定點醫療服務協議，做到“依法行政，依規管理，依章監督，依約辦事”，明確雙方的權利義務和違約責任，建立健全“違規負責、違約必減”的制度。
2、監督履約。通過年度考核情況兌現獎懲，實現互諒互惠共同發展，創造良好的合作氛圍。定點醫院年度內出現“次均費用超標、住院人次超標”而產生的費用由醫療機構和城鄉居民基本醫保部門共同負擔，其中：醫療機構承擔80%，城鄉居民基本醫保基金承擔20%。非目錄用藥超標部分由醫院全部承擔。
十、定點醫院監督
（一）定點醫院確定
由醫療機構申請、縣合療辦現場審查、轄區公示、分級審批的方式確定定點醫療機構。按照“就診方便，布局合理，資質合法、公平競爭”的原則，確定定點醫療機構，報上級管理部門備案。
（二）定點醫院的監督
1、嚴格執行“四合理”檢查制度。縣合療辦要經常開展對定點醫療機構的“四合理”檢查，制定具有操作性的考核辦法，與定點醫療機構服務協議有機結合，年度匯總兌現。定點醫療機構要以“四合理”內容為抓手，對科室逐月考核、按季兌現，確保“四合理”制度落實到位。
2、嚴格執行檢查結果互認制度。縣域內，同一患者的大型檢查結果在同一級別各定點醫療機構之間互認，下級醫療機構必須承認上級醫療機構的檢查結果，不得重復檢查。
3、嚴格執行首診負責制。首診醫院必須落實首診負責制度，禁止擇輕推重、只查不治、推諉病人和小病掛床、無病檢查、虛假病歷的現象發生。
4、嚴格落實“直通車”的補助制度。醫療機構按照參保患者病情在起付線外預收一定數額的入院費用，實行參保患者住院期間預收款最高限額，出院“直通車”一次結算。
5、嚴格執行“日清單”制度。定點醫療機構要堅持每天給病人提供清單，讓病人明白消費項目和消費金額。
6、嚴格執行“高端消費告知”制度。對患者使用高質耗材和高端藥物時必須要事先告知（進口或合資耗材和高端藥品），并辦理簽字手續，否則其費用由醫院承擔。
7、全面推行縣內三級公示制度。把參合患者補助作為縣、鎮、村務公開的重要內容。縣合療辦要監督各鎮社保站設置公示欄、各行政村設置固定公示欄，落實村級公示責任人，定期公布基金補助情況。 8、全面落實“逃費追繳”制度。參保居民惡意逃避應交的醫療費用（不含醫療糾紛），縣合療辦、鎮人民政府應協助配合醫院向逃費者追繳欠費，要根據相關規定暫停其醫保補助，并追究逃費者承擔相應的經濟責任。
9、全面推行“舉報有獎”制度。縣合療辦和定點醫療機構應設立舉報箱、監督電話，（縣合療辦舉報電話0915—720812）。對舉報人信息實施保密制度，對實名舉報單位或個人違紀、違規、違法行為已經查證屬實的人可給予500—1000元的獎勵。 （三）定點醫院的管理
根據中省市要求落實“協議”管理制度，明確雙方權益和責任，本著“違約必減、違規必罰、違法必究，守規有獎”的履約原則。
1、落實違規扣減制度。依據協議和相關規定對定點醫院違反規定和違反協議而產生的費用要扣減醫院的補助資金。
2、落實規范收費標準。市級公立定點醫院嚴格執行物價局（20xx版）規定的診療項目收費代碼和收費標準，其他公立醫院嚴格執行（20xx版）項目價格標準，做到“收費必有碼、無碼禁止收”（另有規定除外）。 3、落實規范使用耗材。各定點醫院必須按規定嚴格遵守陽光招采和高質進口耗材報備制度，嚴格執行陜西省城市公立醫院醫用耗材目錄。
4、落實規范使用藥品。嚴格執行《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（20xx版）》，嚴格遵守《國家抗菌藥物臨床應用管理辦法》。落實抗生素分級管理、先低后高逐級使用的原則，控制非目錄用藥，醫供目錄內的藥品全部納入補助。目錄外用藥按規定執行。
十一、考核與兌現
（一）縣新農合領導小組把新農合工作列入年度綜合目標考核內容，對有突出貢獻、管理規范的單位和個人予以表彰。
（二）定點醫療機構考核平時日常階段工作10%、協議內容90%。
（三）定點醫療機構考核按照“實名病例，隨機抽樣”的辦法進行，年終12月份的應撥款作為與考核掛鉤的資金，考核達95%以上，全年應補款撥付，考核低于95%時，每低1分扣減該院全年總額百分之一的補助資金，以此類推。
十二、違規處理
（一）新農合基金代收機構及其工作人員有下列行為之一的，由主管部門責令限期改正，對直接責任人員和相關主管人員給予黨紀政紀處分；構成犯罪的，移交司法機關依法處理：
1、未按照規定及時上交代收參保居民個人籌資基金的；
2、未按照規定為參保居民出具繳費票據的；
3、未按照規定將參保居民繳納的資金轉入新農合基金專戶的；
4、截留、挪用、侵占、貪污參保居民繳納的費用的；
5、違反新農合基金繳納規定的其他行為；
6、弄虛作假或提供方便套取騙新農合基金的。
（二）新農合定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視情節輕重對其進行通報批評、責令限期整改，拒不整改的，對醫療機構暫停或取消其定點資格；除追回新農合補助款外，縣合療辦按違規資金金額3—5倍扣減定點醫療機構補償款；由相關部門（單位）對責任人依規處理；情節嚴重構成犯罪的，移交司法部門依法處理：
1、對新農合工作領導失職、管理不嚴、制度不全、責任不清、措施不到位，致使新農合工作造成極大負面影響或資金流失的；
2、不按規定核實參合患者身份，審查不細、票據不符、造成冒名頂替的；幫助患者冒名住院或違規掛床住院套取新農合資金的；
3、幫助他人弄虛作假、更改資料、將自費藥品及生活用具串換成可以補助的藥品套取新農合資金；
4、不嚴格執行診療規范，隨意放寬入院指征；給病人強用高值耗材、虛加耗材、虛開藥品、虛列費用、支解項目加重病人負擔的；
5、編造、虛報、瞞報新農合統計數據及相關信息或出具假證明、假處方、假單據套取新農合基金的；銷毀、隱匿、偽造醫療文書的；
6、無故拒絕或者拖延為參合居民辦理有關登記或者補助手續；
7、違反城鄉新農合基金使用管理等制度，造成基金損失的；
8、對參保人各種申請資料超過規定時限未上報或不作答復的（含收后丟失）；
9、其他違反新農合管理規定的。
（三）參合居民有下列行為之一，除追回已補助的醫療費用外，視情節輕重，給予批評，暫停當年新農合補助待遇。構成犯罪的，移交司法機關依法追究相應責任。
1、將本戶醫保證（卡）轉借給他人就診騙取新農合補助的；
2、私自涂改醫保證（卡）、醫藥費用發票（收據）、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥，采取其他弄虛作假手段騙取新農合基金的；
3、假借新農合之便在定點醫療機構開出藥品進行倒賣的；
4、惡意逃避醫療費用的；
5、其他違反新農合管理規定的行為。
（四）新農合管理部門及其工作人員有下列行為之一的，由其所在單位或者上級主管部門依法依規給予處分；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任；
1、經辦工作人員玩忽職守、不履職責、審查不細造成資金損失；
2、經辦機構監督不嚴、控費不力、徇私舞弊、按規定處理不到位；
3、經辦機構濫用職權、制度不全、責任不實、工作混亂、群眾投訴造成一定負面影響；
4、無正當理由不按時撥付醫療費用達60工作日以上并被投訴查實的（自收齊資料之日起）。
十三、附則
本實施方案自20xx年4月8日起施行，不追溯補助。中省市政策有新規定的，按新規定執行。
醫療保險實施方案4
根據xx縣政府《關于轉發xx地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》精神，為在xx縣及時啟動和推行城鎮下崗職工基本醫療保險制度，保障城鎮下崗職工的基本醫療，根據相關政策，結合xx縣城鎮下崗職工實際，制定此方案。
一、指導思想
著眼于構建和諧社會，堅持以人為本，緊緊圍繞縣域經濟發展大局，發揮政府部門和城鎮下崗職工等各方面的積極性，積極穩妥地推進城鎮下崗職工基本醫療保險工作，進一步完善xx縣社會醫療保障體系。
二、目標任務
20xx年6月1日起正式實施城鎮下崗職工基本醫療保險工作，及城鎮下崗職工基本醫療保險繳費工作。
三、籌資標準及繳費核算
根據城鎮居民基本醫療保險籌資標準：
（一）籌資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）年籌資60元，其他城鎮下崗職工年籌資160元確定。
（二）繳費標準
1、少年兒童、中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）參保每人每年繳費20元，財政補貼40元（中央財政補助20元，xx區財政補助20元）。xx縣現有符合此項標準的少年兒童、中小學階段的學生共有x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f元（其中，中央財政補助合計h元，自治區財政補助合計g元），共計z元。
2、城鎮居民參保每人每年個人繳費120元，財政補貼40元（中央財政補助20元，xx區財政補助20元）。xx縣現有符合此項標準的城鎮下崗職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計h元（其中，中央財政補助合計k元，自治區財政補助合計z元），共計f元。
3、對非學生兒童的'低保對象、喪失勞動能力的二級以上殘疾人、家庭人均收入低于當地最低工資標準、年滿60周歲的老年人等困難城鎮居民參保，每人每年個人繳費60元，財政補貼100元（中央財政補助50元，xx區財政補助20元，地、縣（市）財政補助30元）。xx縣現有符合此項標準的城鎮退休職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f（其中，中央財政補助合計h元，xx區財政補助合計g元，縣財政補助合計j元），共計z元。
4、屬于低保對象或殘疾的學生和兒童參保，每人每年個人繳費10元，財政補助50元（中央財政補助25元，xx區財政補助20元，地、縣（市）財政補助5元）。xx縣現有符合此項標準的城鎮下崗職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f元（其中，中央財政補助合計g元，xx區財政補助合計h元，縣財政補助合計j元），共計z元。
凡屬參加xx縣城鎮下崗職工基本醫療保險人員均應在每年規定的日期內一次性繳納城鎮下崗職工基本醫療保險費。逾期未繳納者，下一年度不享受城鎮下崗職工基本醫療保險待遇，中途不予辦理補繳或退出手續。參保人員中斷參保后再次參保繳費的，其醫療保險待遇從繳費次年的七月份起開始享受。
xx
醫療保險實施方案5
根據本XX縣政府《關于轉發XX地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》精神，為在XX縣及時啟動和推行城鎮下崗職工基本醫療保險制度，保障城鎮下崗職工的基本醫療，根據相關政策，結合XX縣城鎮下崗職工實際，制定此方案 。
一、下崗職工基本醫療指導思想
著眼于構建和諧社會，堅持以人為本，緊緊圍繞縣域經濟發展大局，發揮政府部門和城鎮下崗職工等各方面的積極性，積極穩妥地推進城鎮下崗職工基本醫療保險工作，進一步完善XX縣社會醫療保障體系。
二、下崗職工基本醫療目標任務
20xx年6月1日起正式實施城鎮下崗職工基本醫療保險工作，及城鎮下崗職工基本醫療保險繳費工作。
三、籌資標準及繳費核算
根據城鎮居民基本醫療保險籌資標準：
（一）籌資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）年籌資60元，其他城鎮下崗職工年籌資160元確定。
（二）繳費標準 2、城鎮居民參保每人每年個人繳費120元，財政補貼40元（中央財政補助20元，XX區財政補助20元）。XX縣現有符合此項標準的城鎮下崗職工X名。即：每人每年個人繳費合計Y元，財政補貼合計H元（其中，中央財政補助合計K元，自治區財政補助合計Z元），共計F元。 4、屬于低保對象或殘疾的`學生和兒童參保，每人每年個人繳費10元，財政補助50元（中央財政補助25元，XX區財政補助20元，地、縣（市）財政補助5元）。XX縣現有符合此項標準的城鎮下崗職工X名。即：每人每年個人繳費合計Y元，財政補貼合計F元（其中，中央財政補助合計G元，XX區財政補助合計H元，縣財政補助合計J元），共計Z元。
凡屬參加XX縣城鎮下崗職工基本醫療保險人員均應在每年規定的日期內一次性繳納城鎮下崗職工基本醫療保險費。逾期未繳納者，下一年度不享受城鎮下崗職工基本醫療保險待遇 ，中途不予辦理補繳或退出手續。參保人員中斷參保后再次參保繳費的，其醫療保險待遇從繳費次年的七月份起開始享受。
醫療保險實施方案6
為切實做好我縣城鎮基本醫療保險慢性病、特殊病鑒定工作，根據《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則》（[20xx]91號）、《涉縣城鎮居民基本醫療保險實施方案（試行）》（涉政[20xx]60號）和《涉縣城鎮居民基本醫療保險門診醫療統籌暫行辦法》（涉人勞社[20xx]30號）等文件規定，結合本縣實際，制定方案如下:
一、鑒定范圍
涉縣城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的參保人員。
二、慢性病、特殊病病種范圍
（一）城鎮職工基本醫療保險慢性病病種（11種）：高血壓病、再生障礙性貧血、冠心病、精神病、肺源性心臟病、肝硬化、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、類風濕性關節炎、腦血管病、腎病綜合癥。
（二）城鎮職工基本醫療保險特殊病病種（4種）：惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術后、血友病。
（三）城鎮居民基本醫療保險慢性病病種（10種）：高血壓病、再生障礙性貧血、冠心病、精神病、肺源性心臟病、肝硬化、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、類風濕性關節炎、腦血管病。
（四）城鎮居民基本醫療保險特殊病病種（4種）：惡性腫瘤、尿毒癥、腎、肝移植術后、血友病。
三、鑒定辦法及標準
慢性病、特殊病鑒定聘請鑒定專家委員會進行檢查鑒定，實行基本資料審核與醫學檢查相結合的方式集中鑒定，醫保經辦機構不參與醫學鑒定工作。
（一）鑒定工作人員審核申請人身份及病歷材料。確認申請人身份和病歷無誤后，簽署核實意見，交由鑒定專家委員會進行鑒定。
（二）鑒定專家委員對申報者資料結合病情進行鑒定。需進行醫學檢查的，在征得申請人或其親屬同意后，方可進行相應醫療設備檢查。
（三）鑒定結束后，醫療專家根據鑒定標準對患者作出是否合格的鑒定結論，簽名或蓋章，并對患者的鑒定結果保密。除疑難問題外，鑒定當天應作出鑒定結論。申請人或者其家屬對鑒定結果有異議的，應當場提出，由鑒定專家委員會進行會診，會診結論為最終結論。自鑒定工作完成日，對鑒定結論公示七天，接受社會監督，公示結束無異議行文下發。
（四）鑒定標準參照《邯鄲市城鎮參保職工長期慢性病鑒定標準》、《市本級城鎮職工醫療保險特殊病鑒定標準》、《邯鄲市城鎮居民基本醫療保險慢性病鑒定標準》和《邯鄲市城鎮居民基本醫療保險特殊病鑒定標準》執行。
四、鑒定申請及收費
各主管單位負責通知本單位慢性病、特殊病患者，申請人應根據本人病情對照《涉縣城鎮基本醫療保險慢性病、特殊病申請表》，認為符合條件的，再行申報。并提供以下資料：
1、申請人二代身份證及復印件；
2、近期免冠小2寸彩色照片2張；
3、近期在醫療機構的住院病歷（加蓋病案室章）、檢查報告單、出院小結等相關資料。
4、申請人同時患有兩種或兩種以上慢性病的，可自行選擇1種或2種疾病申報鑒定，需分別提交相應的病歷材料。
鑒定過程中不收取任何費用，但對申請人需要進行醫學檢查的項目收費按物價部門規定由檢查單位直接收取。
五、鑒定時間、地點和報表時限
鑒定時間：每年的3月份申請，4月份鑒定。
鑒定地點：涉縣醫院、涉縣中醫院、天津鐵廠職工醫院、涉縣腫瘤醫院、涉縣精神病醫院。
各參保單位于每年3月份將貼有申請人照片的`《涉縣城鎮基本醫療保險慢性病、特殊病申請表》和申請人身份證復印件、住院病歷材料報縣人社局醫保中心。
六、鑒定工作的組織管理
（一）組織領導
成立由人大、政協、監察局、公安、人社、衛生、物價等部門組成的慢性病、特殊病鑒定工作領導小組，領導小組辦公室設在人社局。領導小組對鑒定工作進行全程巡視監督，設立監督舉報電話：3893078、3891112，就鑒定工作的組織、服務、遵規守紀等情況廣泛接受社會監督。
（二）鑒定過程管理
鑒定工作領導小組委托鑒定單位具體承擔鑒定任務，鑒定單位提供必備的設備設施，與鑒定工作領導小組在鑒定前兩日完成科室設置、鑒定設備和用品準備等相關工作。鑒定工作領導小組做好對鑒定醫生的遴選，確定醫療專家。鑒定現場實行封閉式管理，申請人按指定時間進入現場，由鑒定工作人員核驗身份，分組待鑒,引導員按分組名單引領患者進行鑒定和醫學檢查。血（尿）等化驗結果樣本，指派專人送給醫療專家。整個鑒定過程保持安靜和良好秩序，非鑒定患者和保障工作人員不得進入鑒定現場。
（三）鑒定違規處理
因參保單位或申報人沒有按規定填寫《涉縣城鎮基本醫療保險慢性病、特殊病申請表》，或未提供申報材料導致無法進行鑒定和逾期不報而影響鑒定結果的，責任由參保單位和本人承擔。申請人不按規定時間、地點參加鑒定的，視為自愿放棄鑒定，不再重新鑒定。申請人在鑒定過程中拒絕專項檢查，弄虛作假、隱瞞真實情況或與鑒定工作人員串通致使鑒定結果失真的，均按鑒定不合格處理，且兩年內不得申報慢性病、特殊病鑒定。鑒定工作人員因工作疏忽、徇私舞弊或與申請人合伙騙取慢性病、特殊病資格，或借機收受賄賂、索要好處的，一經查實，依法追究責任。
七、有關要求
1、思想高度重視。各參保單位和委托鑒定單位務必高度重視慢性病、特殊病鑒定工作，切實加強領導，周密組織，規范運作，確保鑒定工作順利進行。各參保單位要及時通知本單位的患者，按照規定做好鑒定人的申報和相關準備工作。
2、嚴格規范程序。鑒定人要嚴格遵守鑒定工作各項規定并按照鑒定方案參加鑒定。醫療專家要以高度負責的態度進行鑒定，遇有疑難問題應組織會診，做到合格有理，淘汰有據。
3、實行回避制度。凡與鑒定對象之間有夫妻關系、直系血親關系、三代以內旁系血親及近姻親關系的組織鑒定的工作人員、醫務人員或其他人員，必須回避。
醫療保險實施方案7
第一章總則
第一條為進一步健全我縣的多層次醫療保障體系，保障我縣城鎮居民的基本醫療需求，提高城鎮居民身體健康水平，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[20xx]20號）和《秦皇島市城鎮居民基本醫療保險實施方案》（秦政〔20xx〕207號），結合我縣實際，制定本實施方案。
第二條建立城鎮居民基本醫療保險制度的主要原則：
（一）城鎮居民基本醫療保險保障水平要與我縣現階段財政狀況及城鎮居民承受能力相適應。
（二）堅持政府政策引導，城鎮居民自愿參保。
（三）實行個人繳費與財政補助相結合的籌資機制。
（四）城鎮居民基本醫療保險實行縣級統籌，屬地管理。
第二章參保范圍
第三條我縣城鎮戶口的中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和未參加城鎮職工基本醫療保險的其他非從業城鎮居民，均可參加我縣的城鎮居民基本醫療保險。
第四條參保人員不能同時參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。
第三章繳費標準和補助辦法
第五條城鎮居民基本醫療保險基金由城鎮居民個人和財政共同籌集。
第六條城鎮居民基本醫療保險費實行按年度預繳，每年10月1日至12月20日一次性繳納下一年度的醫療保險費。
凡屬參加城鎮居民基本醫療保險人員均應在每年規定的日期內一次性繳納居民基本醫療保險費。逾期未繳納者，下一年度不享受居民基本醫療保險待遇，中途不予辦理補繳或退出手續。參保人員中斷參保后再次參保繳費的，其醫療保險待遇從繳費次年的七月份起開始享受。
第七條18周歲以下城鎮居民及中小學階段學生醫療保險繳費標準為每人每年100元，其中個人繳納50元，政府補助50元。
低保對象的兒童和學生繳費，由政府全額負擔。
第八條18―60周歲的非從業成年人城鎮居民基本醫療保險繳費標準為每人每年300元，其中個人繳納220元，政府補助80元。
第九條60周歲以上參保居民基本醫療保險繳費標準為每人每年300元，其中個人繳納180元，政府補助120元。
第十條喪失勞動能力的重度殘疾人城鎮居民基本醫療保險繳費標準為每人每年300元，個人不繳費，由政府全額負擔（企業改制時已享受傷殘撫恤金待遇人員除外）。
企業改制時已享受傷殘撫恤金待遇人員參加城鎮居民基本醫療保險的繳費標準和政府補助辦法與正常城鎮居民相同。
第十一條其他享受低保待遇的城鎮居民基本醫療保險繳費標準為每人每年300元，其中個人繳納80元，政府補助220元。
第十二條縣醫保中心將城鎮居民參保人數和財政補助金額，于每年12月底前核準后報縣財政局，列入下一年度財政預算。財政局于下年3月底前將財政補助資金撥付到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第十三條有條件的企業可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金在稅前列支。
第十四條城鎮居民基本醫療保險繳費標準實行動態管理。需要調整時，根據我縣經濟社會發展情況和醫療保障水平的變化等因素，由縣人事勞動和社會保障局提出調整方案，報縣政府批準后實施。
第四章參保登記
第十五條符合參保條件的城鎮居民，持戶口簿、居民身份證等有效證件，到戶籍所在街道居委會、鄉鎮勞動保障事務所辦理參保繳費手續，享受低保待遇的城鎮居民和喪失勞動能力的重度殘疾人辦理參保登記手續時，需提供民政或殘聯等部門出具的有效證件或證明材料。
第十六條參保居民家庭中，符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員必須以家庭為單位全員參保。在一個家庭中，符合參保條件的人員有一人不參保的，其他家庭成員均不予辦理參保登記手續。
第十七條城鎮居民的參保登記時間為每年的10月1日―12月20日。
第五章城鎮居民基本醫療保險待遇
第十八條城鎮居民基本醫療保險的結算年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
第十九條城鎮居民基本醫療保險基金用于支付參保人員在定點醫療機構發生的，符合河北省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目管理目錄以及醫療服務設施范圍的住院醫療費用和門診大病醫療費用。
符合河北省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目管理目錄以及醫療服務設施范圍的醫療費用，甲、乙類之間的折算辦法按照我縣城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第二十條城鎮居民基本醫療保險基金支付住院和門診大病醫療費用設置起付標準和年度最高支付限額。
住院醫療費起付標準根據醫院級別不同而分別確定。縣內一級定點醫療機構為300元，縣內二級定點醫療機構為500元，縣外定點醫療機構為1000元。門診大病醫療費起付標準為每年600元
城鎮居民基本醫療保險基金年度支付最高限額為25000元。
第二十一條參保城鎮居民住院和門診大病發生的起付標準以上、年度最高支付限額以下的醫療費用，采取“分段計算，累加支付”的辦法，按以下比例支付：起付標準至10000元部分，基金支付50%，個人自付50%；
10001元至20000元部分，基金支付60%，個人自付40%；
20001元至最高支付限額部分，基金支付70%，個人自付30%；
在一個結算年度內多次住院的，醫療費累計計算。
第二十二條城鎮居民連續繳費年限與醫療保險待遇掛鉤。參保人員連續繳費每滿二年，報銷比例相應提高1個百分點，報銷比例提高累計最高不超過10個百分點。
第二十三條本《實施方案》中的門診大病醫療費用指以下四種疾病在指定的二級以上定點醫療機構發生的門診費用：
1、惡性腫瘤的門診放化療費用
2、白血病的門診放化療費用
3、重癥尿毒癥的門診透析費用
4、腎移植后的門診抗排異反應費用
第二十四條參保城鎮居民患以上四種門診大病需要門診治療的，持本人醫療保險卡、二級以上定點醫療機構近期診斷證明、住院病歷復印件及相關檢驗、化驗報告，報縣人事勞動和社會保障局組織專家鑒定后，領取《城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》，持證到指定的二級以上定點醫療機構就醫，其符合規定的門診治療費用可列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。
第二十五條實行參保居民門診醫療費用補助制度。參保居民與定點醫療服務機構簽訂年度門診醫療服務協議，醫保中心根據定點醫療服務機構簽訂服務協議的.人數，每人每年定額包干30元。
第六章醫療服務管理
第二十六條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理。參保居民因病需要住院時，應當在縣人事勞動和社會保障局確定的城鎮居民定點醫療機構中選擇就醫。
定點醫療機構的管理參照我縣城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第二十七條參保居民在我縣醫療保險定點醫療機構住院治療的，參保人員應在住院3日內持“城鎮居民基本醫療保險卡”和“城鎮居民參保人員住院審批表”，到縣醫保中心辦理住院審批手續。定點醫院憑經醫保中心審批的審批表辦理住院。定點醫院在辦理住院手續時要嚴格審核住院人身份，做到人、卡、病相符，杜絕冒名頂替現象發生。
第二十八條參保居民在我縣定點醫院就醫，只需支付應由本人負擔的醫療費，由城鎮居民基本醫療保險基金支付的費用，定點醫院按月與縣醫保中心直接結算。
城鎮居民基本醫療保險參保人員的住院管理參照我縣城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第二十九條居民因病情需要轉往外地醫院治療的，須由縣二級定點醫療機構（縣人民醫院、縣中醫院或縣婦幼保健院）開具“城鎮居民基本醫療保險參保人員轉院審批表”，并經縣醫保中心審批后，方可轉往外地醫院住院治療。轉入醫院必須是技術力量優于轉出醫院的高等級醫院或專科醫院，同時轉入醫院必須屬于當地醫療保險定點醫院。否則，發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險基金一律不予支付。
第三十條參保人員轉往外地治療的，起付標準為1000元，符合規定的醫療費用統一按照50%的比例報銷。
參保人員在外地住院發生的醫療費用先由參保人員本人全額墊付，在出院的十五日內，持轉院審批表、城鎮居民基本醫療保險卡、診斷書、住院費用收據、醫療費用總清單以及住院病歷復印件到縣醫保中心辦理結算報銷手續。
第三十一條參加城鎮居民基本醫療保險的外出務工、經商、探親等人員，患病在外地住院的（必須在當地城鎮職工醫保或城鎮居民醫保定點醫療機構），應在五個工作日內向縣醫保中心報告。經醫保中心審批后，按照參保人員轉院結算的有關辦法執行。超過期限未報告的，其醫療費自行負責，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。
第三十二條參加城鎮居民基本醫療保險人員在非定點醫療機構發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。
第三十三條參保居民就醫有下列情況之一的，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付：
1、在國外或港、澳、臺地區治療的。
2、自殺、故意自傷、自殘的。
3、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法、犯罪行為所致傷病的。
4、交通事故、意外傷害、醫療事故等。
5、屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的。
6、按有關規定不予支付的其他情況。
第七章基金管理
第三十四條城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入縣城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶統一管理，單獨建帳，單獨核算，專項用于城鎮居民基本醫療保險，執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
城鎮居民基本醫療保險基金實行以收定支，收支平衡，略有結余的籌資原則，結余部分結轉下年使用。
第三十五條城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定免征各種稅費。
第八章管理機構及職責
第三十六條縣人事勞動和社會保障局負責全縣的城鎮居民基本醫療保險的實施、管理，所屬醫保中心負責城鎮居民基本醫療保險經辦；財政部門負責財政補助資金的籌集和撥付；衛生局負責對定點醫療機構的監管，為參保居民提供質優價廉的醫療服務；教育局負責動員中小學學生參加城鎮居民基本醫療保險；縣公安局負責城鎮居民身份的界定；民政局負責城鎮低保人員的核定；殘聯負責喪失勞動能力的重度殘疾人員的核定；發改、物價、審計、藥監等部門按照各自工作職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第三十七條加強醫療保險經辦機構建設和醫療保險信息系統建設，增加經辦業務人員，建立和完善管理運行機制。青龍鎮各居委會、重點鄉鎮勞動保障事務所配備1-2名醫療保險專管員。為確保此項工作的開展，按參保居民3元/人.年標準對經辦機構給予經費補助，列入財政年度預算。
第三十八條青龍鎮居委會和其他鄉鎮勞動保障事務所負責城鎮居民基本醫療保險的以下工作：
1．做好轄區內城鎮居民基本醫療保險工作的宣傳和發動。
2．負責本轄區城鎮居民基本醫療保險的參保登記、保費收繳和醫保卡的發放工作。
3．負責本轄區城鎮居民基本醫療保險管理工作。協助有關部門做好參加城鎮居民基本醫療保險人員身份確認工作，并將審核后的人員名單報送醫保中心。
4、做好其他相關工作。
第九章總則
第三十九條本實施方案自發文之日起施行。
第四十條本實施方案由縣人事勞動和社會保障局負責解釋
【 醫療保險實施方案】相關文章：
個人醫療保險05-11
醫療保險的作用07-20
上海大病醫療保險07-07
個人購買醫療保險09-25
職工醫療保險范圍（經典）01-14
醫療保險證明范文09-22
北京職工醫療保險01-25
醫療保險條例11-24