江門2016年醫保新政策解讀

　　近日，不少江門市民的微信朋友圈都傳出了這樣一條消息：“江門市民每月40元定點醫保，到年底就全部清零，全國只有江門有此怪政策!”市人社局回應稱，門診統籌報銷限額不能跨年度使用并非江門獨有的“怪政策”，質疑聲音中提到的40元是普通病門診選非基層的月度限額，醫療保險本質是保險，如每個參保人都將個人社保年內未使用的門診最高支付限額累積到下一年使用的話，這已經失去了社保基金互助共濟的意義。

　　其他地方醫保也是這樣

　　針對近日一些市民微信朋友圈傳的“40元定點醫保年底清零怪政策”，市人社局解釋稱，目前，江門職工醫保包括4個部分，分別為住院報銷、普通病門診報銷、特殊病門診報銷和社保卡個人賬戶。其中，住院報銷年度最高限額是60萬元;普通病門診選基層或非基層定點的，每年分別最高可報銷600元、480元;特殊病門診如糖尿病、高血壓病人的每月限額350元;退休人員的社保卡個人賬戶每月劃入84.28元。而質疑聲中所提到的40元，只是普通病門診選非基層的月度限額，目前除社保卡個人賬戶以外，其他額度都是醫保報銷的最高額度。

　　“門診的最高支付限額好像車險的賠付額度，如果當年不出險，賠付額度也是不能累積到下一年的。現在全國各地大部分地方都是按照國家的指導意見設立門診報銷政策，都不能跨年度使用，并非江門獨有的‘怪政策’。”該局相關負責人解釋稱。

　　醫保制度在于互助共濟

　　市人社局相關負責人表示，醫療保險不是福利，不是補貼，其本質是保險，目的'是為了互助共濟。“醫療保險制度是利用多數沒有看病的人繳費，來滿足少數人治病的需要。即使是為了滿足少數人治病的需要，若不設定少數人在普通門診看病時的年度最高支付限額，會導致醫療保險基金出現支付風險，這就是設定‘年度最高支付限額’的原因。”

　　換句話說，如果每個參保人都將個人社保年內未用的門診最高支付限額累積到下一年使用，這就失去了社保基金互助共濟的意義。“到那個時候，每個參保人的普通門診年度最高支付限額必然大幅下降;少數參保人看病時，也不能按照目前的限額來報銷了。”該負責人表示。

　　話你知

　　可結轉下月使用但不能跨年使用

　　每年10月至12月，江門市職工醫保參保人應選擇一家個人門診就醫的門診定點機構。選擇基層醫療機構作為個人定點門診機構的參保人，每人每月門診統籌累計最高支付限額為50元(年最高支付限額為600元)，范圍內費用門診統籌基金支付比例為70%。選擇其他醫療機構的參保人，每人每月門診統籌累計最高支付限額為40元(年最高支付限額為480元)，范圍內費用門診統籌基金支付比例為50%。

　　需要注意的是，當月累計未達到最高支付限額，可結轉下月使用，但不能跨年使用。

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