2016珠海市基本醫療保險就醫管理政策問答

　　醫療保險就醫管理有遇到什么樣的問題?以下是小編給大家整理提供的政策問答，快來看看有沒那么需要的?

　　珠海市基本醫療保險就醫管理政策問答

　　一、參保人在本市定點醫療機構就醫時，應提供什么證件享受基本醫療保險待遇?

　　答：本人珠海社會保障卡(以下統稱社保卡)。

　　二、參保人就醫購藥應到哪些機構?是否需要辦理手續?

　　答：基本醫療保險實行定點醫療管理，參保人應按規定到本市定點醫藥機構就醫購藥。

　　(一)參保人可到本市任一定點零售藥店購藥，無需辦理簽約選定手續。

　　(二)參保人需住院治療，可到本市定點醫院就醫，無需辦理簽約選定手續。

　　(三)參保人普通門診就醫，應選定1家本市基本醫療保險普通門診統籌定點醫療機構(以下統稱門診統籌定點機構)。

　　(四)享受門診特定病種(以下統稱門診病種)待遇的參保人門診病種就醫，應選定1-3家市內定點醫療機構(其中至少1家為本市社區衛生服務機構)。

　　(五)已認定高血壓、糖尿病(以下統稱“兩病”)門診病種的參保人，可自愿與其門診統籌定點機構所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務協議，在該門診統籌定點機構就醫;簽定服務協議后，不再按門診病種方式管理。

　　三、參保人憑什么資料辦理門診統籌定點機構或門診病種費用結算機構簽約?在哪辦理?

　　答：憑本人社保卡辦理，辦理地點：

　　(一)門診統籌：在選定門診統籌定點機構辦理。

　　(二)門診病種：在選定定點醫療機構辦理。

　　四、參保人選定定點之后同一社保年度內是否能夠變更?新年度需變更的應如何辦理?

　　答：參保人選定門診統籌定點機構及門診病種費用結算機構后，同一社保年度不得變更。參保人下一社保年度需變更的，應在每年4月至6月憑本人社保卡到新選定的定點醫療機構辦理變更手續，自7月1日起生效;未辦理變更手續的，視為繼續選定原定點醫療機構。

　　五、社保年度內變更選定定點的情形有哪些?辦理變更所需資料及地點

　　答：(一)參保人在社保年度內有以下情形的，可申請變更定點：

　　1.工作單位或家庭住址改變的。

　　2.新增門診病種需變更門診病種費用結算機構的。

　　3.選定的門診就醫機構被暫停基本醫療保險服務、終止或被解除基本醫療保險服務協議的。

　　(二)辦理變更所需資料及辦理地點：

　　可持本人社保卡及相關資料到新選定的定點醫療機構辦理變更手續。相關資料含調動通知、勞動合同、房產證、房屋租賃證明、門診病種審核通知書等。

　　六、參保人普通門診就醫需轉診的如何辦理?轉診的費用如何報銷?

　　答：轉診程序：參保人因病情需要轉診的，由選定的門診統籌定點機構的接診醫師提出申請，并經該機構蓋章同意，轉往與該機構簽訂協議的定點醫院，轉診證明當次有效。

　　費用報銷：轉診所發生的門診核準醫療費用，由個人現金支付后到其選定的門診統籌定點機構按規定報銷。

　　七、市外發生的普通門診費用是否能報銷?

　　答：參保人市外發生的普通門診費用原則上不予報銷，相關人群按以下規定處理：

　　(一)常住異地參保人包干使用：辦理了常住異地就醫手續的參保人，從下一社保年度起按上一年度門診統籌簽約人群人均基金支付額包干給個人使用。參保人市外發生的普通門診費用不再報銷。

　　(二)大學生假期市外費用可報銷：大學生寒暑假期、休學、實習期間，在市外發生的普通門診醫療費用，憑就醫資料及相關費用單據到其選定的門診統籌定點機構按規定報銷。

　　八、參保人發生普通門診急診是否能報銷，如何報銷?

　　答：參保人在市內其它門診統籌定點機構急診的，應及時告知其所選定的門診統籌定點機構。所發生的門診核準醫療費用，由個人現金支付后到其選定的門診統籌定點機構按規定報銷。非急診所發生的門診醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　九、門診病種參保人所選的門診病種費用結算機構無相應檢查、治療項目或藥品的怎么辦?

　　答：參保人憑其門診病種費用結算機構出具的他院檢查、治療或購藥的申請到市內其他定點醫藥機構檢查、治療或購藥的，按規定報銷相關醫療費用。

　　十、門診病種參保人短期外出市外的.門診醫療費用能否報銷?需要辦理什么手續?

　　答：門診病種參保人短期內(1個月以上6個月以下)因工作、探親、訪友或旅游等原因離開本市，可憑本人社保卡到市社會保險經辦機構辦理短期外出備案手續，一年僅可辦理一次。

　　參保人短期外出期間就醫應到當地的基本醫療保險定點醫院。提前回到本市的，應及時取消備案手續。

　　十一、參保人轉診、短期外出、急診等情形就醫，由個人現金支付的門診病種醫療費用如何報銷?需要什么資料?

　　答：參保人轉診、短期外出、急診等情形就醫，由個人現金支付的門診核準醫療費用可到市社會保險經辦機構申請報銷，需提供以下資料：

　　(一)本人社保卡或身份證。

　　(二)財稅統一印制的醫療費用票據原件或公、檢、法部門收取原件的證明。

　　(三)費用明細清單。

　　(四)門診病歷。

　　(五)屬他院檢查、治療或購藥的，需提供門診病種費用結算機構開具的他院檢查、治療或購藥的申請。

　　十二、參保人需住院治療的，如何就醫?受傷住院的能否報銷?

　　答：參保人需住院治療的，應到市內定點醫院就醫，按規定辦理入院手續。因外傷入院的，參保人或其家屬需在入院病情記錄上簽名確認，由定點醫院上傳住院病歷，經市社會保險經辦機構審核，屬基本醫療保險統籌基金支付的，按規定進行聯網結算。

　　十三、參保人在市內定點醫院住院期間需到其他醫院檢查、治療或購藥的，需要辦理什么手續?

　　答：參保人在市內定點醫院住院期間，可憑住院定點醫院開具他院檢查、治療或購藥的申請，到其他定點醫藥機構檢查、治療或購藥，所發生核準醫療費用按規定聯網結算或到市社會保險經辦機構報銷。

 

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