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2015年廣州城鎮居民醫保和新農合將“并軌”
2015年起,廣州城鎮居民醫保和新農合將“并軌”,合并成城鄉居民醫保。昨日起,這項涉及469萬人政策的3個文件(廣州市城鄉居民醫保試行辦法、廣州市城鄉居民大病保險試行辦法及2014年居民醫保過渡期通知),在廣州市人社局官網公開征求社會意見。
城鄉居民繳費待遇一視同仁
目前,廣州在養老保險方面已實現城鄉一體化,但醫保還存在各自為政。例如,白云區、南沙區、蘿崗區、花都區、番禺區和增城實施新農合制度,各區獨立統籌,籌資標準、待遇范圍和標準均有差異。
按照“并軌”文件,從明年1月1日起,廣州將整合現有的城鎮居民醫保(主要涉及3類人群:非從業人員、老年居民、未成年人及在校學生)和新農合制度,合并成為城鄉居民醫保。制度整合后,城鄉居民醫保實行市級統籌,統一政策、統一管理,基金統收統支,即城鄉居民在醫保方面實現統一繳費標準、統一待遇范圍和標準。
這項政策涉及人群共469萬人。具體構成為:城鎮居民醫保214萬人(截至2014年5月的參保繳費人數),白云、南沙、蘿崗、花都、番禺、增城等六區的新農合參合人數210萬人,及從化城鄉居民醫療保險現有參保人數45萬人。
市人社局稱,醫療保險實現城鄉統籌后,農民就醫選擇范圍更廣,醫療保障范圍更大,報銷比例和封頂線普遍有所提高。新農合并入城鄉居民醫保后,可與城鎮居民一樣享受門診慢性病及門診特定項目待遇;普通門診報銷額度由300元/年·人提高到600元/年·人,未成年人每年增加到1000元/年·人。
不用額外交錢可享大病保險
“并軌”文件的一大亮點即在城鄉居民醫保的基礎上,建立城鄉居民大病醫保。目前廣州市的職工醫保和新農合已實施了大病保險,但城鎮居民醫保(含從化城鄉居民醫保)尚未啟動大病保險。這意味著像老年人和小孩得了大病,由于無大病保險,大部分費用不得不自行承擔。
根據“并軌”文件,廣州將從城鄉居民社會醫療保險統籌基金當期或歷年結余中,每年劃撥一部分作為城鄉居民大病保險資金,用這些資金向商業保險機構購買保險,用做參加城鄉居民醫保的大病支出。對于城鄉居民醫保參保人來說,不用額外繳費,即可享受大病保險。
大病保險報銷標準為:參保人全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上的費用,由大病保險金報銷70%;個人自付醫療費用全年累計超過1.8萬元以上的費用,由大病保險金支付50%。一個城鄉居民醫保年度內,累計支付最高限額為12萬元。
為鼓勵連續繳費,避免“有病就參保,沒病就不參保”,文件還規定:參保人連續參保2年以上不滿5年的,最高支付限額另外增加3萬元。參保人連續參保滿5年的,最高支付限額另外增加6萬元。
目前廣東僅廣州、深圳未實施城鄉居民大病保險,省政府要求,年內全省全面實施城鄉居民大病保險。市人社局表示,廣州計劃于今年9月份提前啟動城鎮居民大病保險,明年全面實施城鄉居民大病保險制度。
■文件詳解
●文件1 廣州市城鄉居民醫保試行辦法(征求意見稿)
繳費:動態調整 預計明年每人152元
根據該辦法,整合后形成的城鄉居民醫保參照城鎮職工醫保動態籌資機制,以上上年度城鎮居民可支配收入和農村居民人均收入之和的平均數為基數,個人的繳費比例為0.5%,各級政府按繳費基數的1.2%予以補貼。即個人繳費與政府補貼比例大致為3∶7,這也和往年政府實際投入比例大致吻合。
“如果這個征求意見稿獲通過,那按照這個公式計算,2015年城鄉居民醫保每人繳152元/年。”市人社局醫保處處長李程說,采用動態籌資機制,一方面可以保證整個城鄉居民醫保基金可持續性,另一方面也讓市民對個人繳費有個穩定預期,“根據公示一算就知道自己明年要交多少錢”。
對比現有繳費標準,未成年人及在校學生繳費標準有所提高,而失業人員及老年人繳費標準則降幅超過50%。目前廣州參加城鎮居民醫保的3類人群,未成年人及在校學生繳費標準為120元/年·人,非從業居民為600元/年·人,老年居民為800元/年·人。
待遇:失業人員和老年人有所下降
醫保城鄉統籌,參保人員可享受住院、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規定的生育醫療待遇。醫保乙類項目支付比例、住院起付標準、門慢費用支付比例、年度最高支付限額均統一標準。
“總體而言,在校學生醫療保險待遇適當傾斜提高。非從業居民和老年居民由于個人繳費水平降低,個別待遇適當下調,下調的待遇水平與其少繳費用水平基本相當,與原新農合參合人員保持一致”市人社局醫保處處長李程說。
基層首診:報銷比例比大醫院高30%
辦法規定,未成年人及在校學生應選擇一家基層醫療機構作為普通門(急)診定點機構,選擇1家其他醫療機構作為轉診機構。
看病時需先到基層醫療機構(否則起付標準將大幅提高,報銷比例也大幅下降),確因病情需要轉診的,需經首診的基層醫療機構同意。其他參保人員只能選定1家基層醫療機構作為門診就醫醫院。
為避免“扎堆到大醫院看病”,辦法進一步擴大基層醫療機構與其他醫療機構的基金支付比例差距,住院報銷比例差距擴大至30個百分點。
●文件2 關于明確2014年城鎮居民基本醫療保險過渡期內有關問題的通知(征求意見稿)
過渡期繳費標準打折 待遇不打折
目前廣州城鎮居民醫保按學年度(當年9月1日至次年8月31日)、新農合按自然年度(當年1月1日至當年12月31日)設置。制度整合后,城鄉居民醫保統一以自然年度(即當年1月1日至當年12月31日)為保險年度。由于城鄉居民醫保要明年才實施,那今年9月至12月期間的過渡期,城鎮居民醫保待遇怎么辦?
通知明確,2014年城鎮居民基本醫療保險過渡期內,個人繳費標準按2013居民醫保年度全年標準的三分之一繳納,即未成年人及在校學生繳40元,非從業人員繳200元,老年居民繳267元。繳費后,按原城鎮居民醫保政策享受相關待遇。
繳費時間方面,考慮學生正處暑假期間,通知規定:在校學生需在2014年9月1日至12月31日由所在學校統一辦理參保繳費手續。未成年人、非從業居民及老年居民等其他居民則需在8月31日前辦理參保繳費手續。
●文件3 廣州市城鄉居民大病保險試行辦法(征求意見稿)
今年與明年個人自付合并計算
大病保險將于9月份提前啟動,那城鎮居民醫保參保人要如何才能享受這一待遇?
辦法表示,2014年城鎮居民大病保險的處理方式:2014年9月1日至2014年12月31日期間,廣州市城鎮居民基本醫療保險參保人員個人自付醫療費用與其2015年度個人自付醫療費用合并計算,按照本文件規定享受相應的大病保險待遇。
■實用鏈接
●什么時間繳費?
城鄉居民應當在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費手續,并按城鄉居民醫保年度足額繳納社會醫療保險費。
●繳多少?
以本市上上年度城鎮居民家庭人均可支配收入和農村居民家庭人均純收入的算術平均數為繳費基數:參保人員個人按繳費基數的0.5%繳納社會醫療保險費。計算結果四舍五入精確到元。
●找誰繳?
集體經濟組織(或村委)的城鄉居民,以戶為單位到集體經濟組織(或村委)繳費;在校學生由學校代繳,本市戶籍在園幼兒可由所在幼兒園代繳。其他城鄉居民,由本人或代理人自主選擇到戶籍所在地或者本市居住地街道(鎮)公共服務機構辦理參保登記手續。
●何時開始享受待遇?
未在規定時間繳費的,次年停止享受城鄉居民醫保待遇。年度中期參保繳費人員自繳費次月開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。新出生嬰兒在出生后6個月內參保并繳納了當年度社會醫療保險費的,從出生之日起享受相應的城鄉居民醫保待遇。
■意見反饋
截止時間:7月22日
反饋途徑:寫信至廣州市連新路43號廣州市人社局醫療保險處(郵編510030),或發送電子郵件至ybc@gzlabour.gov.cn。
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