不能報銷社區醫療保險的情形有哪些

時間：2021-01-18 13:23:00 醫療保險我要投稿

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不能報銷社區醫療保險的情形有哪些

　　社區醫療保險屬于城鎮居民醫保，也就是針對城鎮戶口中沒有辦法參加職工醫保(普通醫保)的人群，交的費用比較少，但是報銷比例和總報銷額度也沒有職工醫保高，并且就醫的時候在醫院的選擇上必須從社區醫院開始，符合轉院規定了才可以上大醫院，直接上大醫院的話，可以不給報銷的。

不能報銷社區醫療保險的情形有哪些

　　參保居民在定點醫療機構住院(含家庭病床)醫療費用，實行確定起付標準、超過起付標準以上部分按醫院級別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

　　社區醫療保險的起付標準為：

　　社區衛生服務機構250元;一級醫院350元;二級醫院500元;三級醫院700元。

　　起付標準以上至最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，在不同級別的定點醫療機構有不同的支付比例：

　　1.城鎮非從業居民社區衛生服務機構：統籌基金支付70%，個人承擔30%;一級醫院：統籌基金支付60%，個人承擔40%;二級醫院：統籌基金支付50%，個人承擔50%;三級醫院：統籌基金支付40%，個人承擔60%。

　　2.少年兒童統籌基金支付比例按城鎮非從業居民相應標準提高5%執行。兩種門診大病費用可報銷據介紹，門診大病包括：門診特殊病種(惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術后服抗排斥藥)和慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病)。

　　門診治療特殊病種：統籌基金支付50%，個人負擔50%;門診治療慢性病：一個年度內，在定點醫療機構發生的門診治療慢性病的`醫療費累計超過350元的，超過部分由統籌金按照50%的標準支付，統籌基金最高支付限額為2000元。

　　七種情形不能報銷

　　1.未經批準在非定點醫療機構就診發生的醫療費用;

　　2.自殺、自殘的(精神病)除外;

　　3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

　　4.交通事故、意外傷害、醫療事故等;

　　5.因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的;

　　6.屬于工傷保險(含職業病)或生育保險支付范圍的;

　　7.國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

　　如何參保?

　　城鎮居民到戶籍所在社區勞動保障工作站辦理參保手續;城鎮集體戶籍的學生，由所在學校負責集中登記，到所在區醫療保險經辦機構辦理參保手續。城鎮居民需攜帶以下材料：戶口簿、身份證及復印件、近期二寸同底免冠彩色照片2張(學齡前兒童提供母子或者父子同底照片)以及戶口簿上其他家庭成員參加醫保情況的有效證明(以醫保部門核發的參保證件為準)。

　　新生兒需提供出生證明等相關材料原件及復印件。低保、重度殘疾的城鎮居民還需分別提供最低生活保障金領取證和殘疾人證等相關證明材料。長期隨父母上學生活的農民工子女需提供父母一方暫住證、原籍戶口簿、外出務工證明和長期勞動關系證明等有關證明材料。

　　如何就醫?

　　居民醫保實行定點醫療機構(含定點社區衛生服務機構)管理，參保居民符合規定需住院治療的，可就近選擇西安市城鎮職工醫保定點醫療機構就醫;急診、搶救病人不受此限制，但應在3個工作日內到區醫療保險經辦機構辦理審批手續。

　　參保居民所患疾病經門診主治醫師診斷確需住院治療且符合住院病種目錄的，由患者或其家屬持患者身份證、居民醫保專用病歷、門診醫師開具的住院證等診斷依據，到定點醫療機構醫保辦辦理。

　　如何報銷?

　　住院實行掛賬結算，參保居民預交一定費用(含起付標準和需個人自付費用的押金)后住院治療，出院時定點醫療機構核算確定統籌金支付部分和個人支付部分。

　　參保居民因探親、休假等原因在異地發生的急診住院醫療費用，納入醫保基金支付范圍。報銷時需提供出院小結、病案首頁、長期、臨時醫囑的復印件、住院費用分解單、住院票據、疾病診斷證明書和所住醫院級別證明等材料。[導讀]：社區醫療保險屬于城鎮居民醫保，不能報銷社區醫療保險的包括：未經批準在非定點醫療機構就診發生的醫療費用;自殺、自殘的(精神病)的;打架、斗毆、酗酒、吸毒的;交通事故、意外傷害、醫療事故等;因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的，等等。

　　參保對象：

　　居民醫保適用于西安市未納入城鎮職工基本醫療保險的下列人員：1.中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)和其他未滿18周歲的少年兒童(包括長期隨父母在城市上學、生活的農民工子女);2.具有本市城鎮戶籍、年滿18周歲以上的城鎮非從業居民。

　　繳費標準

　　少年兒童：按照每人每年100元的標準籌集。個人繳納30元，財政補助70元。其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元;重度殘疾(持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元(其中殘疾人就業保障金補助50元)。

　　城鎮非從業居民：按每人每年250元的標準籌集。個人繳納180元，財政補助70元。其中，享受低保的城鎮非從業居民及低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳納20元，財政補助230元;重度殘疾的城鎮非從業居民，個人繳納20元，財政補助230元(其中殘疾人就業保障金補助150元)。另外，已參加城鎮職工醫保的人員可用本人醫保個人賬戶結余資金為其直系親屬繳納居民醫保費。

　　報銷額度

　　參保后，城鎮居民年度累計最高支付限額(住院和門診大病的總費用)：城鎮非從業居民為3.5萬元，少年兒童為4萬元。參保城鎮居民連續繳費滿10年的，從下一年度起最高支付限額可適當提高。

　　城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫療費用統籌基金不再負擔，可以通過建立大額醫療補助、商業健康保險等方式解決。

　　退費手續

　　參保城鎮居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持醫療機構或公安部門開具的死亡證明，到市醫療保險經辦機構辦理退費手續。

　　社會醫療保險的作用

　　一是有利于提高勞動生產率,促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。

　　一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。

　　二是調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

　　三是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。

　　四是促進社會文明和進步的重要手段。醫療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步。

　　五是推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。