工傷死亡補償協議書（精選16篇）

　　隨著社會不斷地進步，很多地方都會使用到協議，協議協調著人與人，人與事之間的關系。到底應如何擬定協議呢？下面是小編精心整理的工傷死亡補償協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　工傷死亡補償協議書 1

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　乙方之子 ，在甲方工地開車運輸土方時，由于地基踏陷將 及運輸車輛掉入地下，造成 受傷的意外事故，經甲方全力搶救后將 送至寧夏附屬醫院，救治22天后不幸去逝。經其直系親屬提議，自愿與甲方進行協商，解決 因傷醫治無效死亡補償的事宜，并達成如下協議：

　　一、 本協議雙方確認如下事實：

　　1、 罹難者姓名：

　　身份證號：

　　無配偶

　　無子女

　　父親姓名：

　　身份證號：

　　母親姓名：

　　身份證號：

　　2、雙方確認 因意外事故，經搶救和治療后無效死亡。

　　3、雙方確認乙方有權代表 所有直系親屬與甲方簽訂本協議，且本協議內容明確真實地出自于乙方及 有直系親屬的共同一致認可。

　　二、 協議各方經過充分磋商，完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準進行一次性補償。

　　三、 在事故發生后的住院醫療期間，所有的醫療等費用根據醫院出具的憑證，已由甲方據實全額承擔。

　　四、參照并根據國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準甲方給予乙方的補償范圍包括喪葬補助金金。一次性死亡賠償金（工亡補助費）。供養親屬撫恤金（被撫養人生活費）。誤工費。交通費。住宿等相關補助和精神撫慰金等全部費用共計： 。

　　五、上述補償的.全部款額自甲乙雙方簽訂本協議時分兩次向乙方支付：

　　1、簽訂本協議后支付 ，

　　2、 的尸體火化后（拿到火化證明）支付 。

　　六、甲乙雙方明確并自愿以雙方確認的上述補償項目和數額為一次性補償的最終意見，本協議未明確列舉或涵蓋的其它費用，由本協議各方各自放棄或承但，其它無爭議。

　　七、 本協議一式叁份，甲方。乙方。見證方各壹份，效力相同。經各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　見證人簽字：

　　簽訂地點：

　　簽訂時間： 年 月 日

　　工傷死亡補償協議書 2

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方自 年 月 日建立起戀愛關系。在交往過程中，發現雙方性格不合等原因，導致戀愛關系難以維系。現特立此分手協議，雙方應共同遵守。條款如下：

　　一、雙方從 年 月 日開始正式分手，分手后兩人不能再以情侶身份自居，也不得再向親戚、朋友、陌生人冒認是對方的男女朋友。

　　二、分手后， 給予 補償人民幣 元或者雙方沒有任何經濟糾紛。

　　三、分手后雙方不得侵犯對方的自由，任何一方不得糾纏或者騷擾對方或者對方家人，不得有干涉對方任何活動和行為。

　　四、分手后雙方不得向雙方的朋友、家人以人品、道德以及分手原因等散播對對方不利或者影響對方名譽的言論。

　　五、交往期間如有專屬于對方的`物品或者涉及個人隱私的物品，經對方同意后銷毀或者返還。

　　六、雙方應履行互相保密義務。包括但不限于：信件、情書、短信、隱私、不能公開的物品等等。

　　七、任何一方都不能故意破壞對方新的感情或婚姻生活。

　　八、分手后視各自的意愿決定是否仍可以做朋友。否則一方不得強求。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　日期：

　　工傷死亡補償協議書 3

　　甲方：_______________(以下簡稱甲方)

　　乙方：_______________

　　經甲乙雙方友好協商一致，現甲方針對20__年與乙方就蘋果園

　　交通樞紐H地塊廉租房項目工程施工工地噪音、夜間施工、揚塵等情況造成的擾民事宜，達成如下補償協議：

　　一、甲方一次補償給乙方擾民費每戶￥800.00(捌佰元整)

　　二、付款時間及方式：

　　付款時間：20__年10月30日

　　付款方式：現金支付

　　三、乙方需保證不再向甲方索要任何費用，不再投訴甲方，或干擾甲方項目工程施工運行。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，甲乙雙方已經全文閱讀并無異議。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，雙方當事人各應以此為據，信守承諾，全面切實履行本協議。

　　六、本協議有效期至20__年12月30日，簽字生效。

　　甲方：_______________ 簽名：_______________

　　乙方：_______________ 簽名：_______________

　　電話：_______________時間：_______________

　　工傷死亡補償協議書 4

　　甲方：___________________________ 協議編號：___________________

　　法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________

　　乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

　　身份證號碼：_____________________

　　乙方的親屬_____（身份證號碼）于_____年_____月_____日進入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：

　　1．補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資____個月的標準計發;一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資____個月的.金額。供養直系親屬撫恤金。

　　2．補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。

　　3．支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。

　　4．其他責任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

　　5．協議文本：本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________

　　授權代理人：（簽字） _____________ 授權代理人：（簽字）______________

　　地址：____________________________ 地址：____________________________

　　郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

　　聯系電話：________________________ 聯系電話：________________________

　　工傷死亡補償協議書 5

　　甲方：____有限公司

　　委托代理人：__

　　乙方：___，系死亡人___之父母。

　　乙方___供養的全體親屬處理___死亡的相關善后事宜。

　　甲方單位職工___20__年5月日參加工作，于20__年6月__日18點下班后在宿舍內休息因患有____疾病，起床后感覺眩暈隨經同公司工友送往衡水市第五人民醫院救治，因病情嚴重后轉到衡水市哈勵遜國際和平醫院住院治療，經搶救無效死亡。基于上述事實及相關的法律規定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定___為非工傷死亡。___于____年__月__日出生，供養親屬情況：

　　父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

　　母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

　　為妥善處理___死亡的善后事宜，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資2000元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資9000元。

　　二、甲方以人道主義精神發展為本，衡水市第五人民醫院、哈勵遜國際和平醫院關于___的.住院救護費12000元，停尸費3500元由甲方承擔。除法律規定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整。

　　三、乙方領取上述各項費用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。

　　四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權利。

　　五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　七、本協議的最終解釋權歸甲方。

　　八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方：(蓋印)

　　委托代理人：

　　乙方：

　　簽訂時間： 年 月 日 星期

　　工傷死亡補償協議書 6

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

　　甲方單位職工 （姓名）于 年 月參加工作， 年 月 2日下午 因 （原因）跳樓自殺死亡。

　　基于上述事實及相關的法律規定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定為非工傷死亡，乙方確認并保證 （姓名）生前僅有如下供養親屬：

　　父親： ，男，漢族， 年 月 日出生，居住： ，身份證號碼：

　　母親： ，女，漢族， 年 月 日出生，居住： ，身份證號碼：

　　為妥善處理 （姓名）死亡的善后事宜，雙方在平等協商的`基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國工傷保險條例》及甲方以人道主義精神為本，甲方一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、交通費、住宿費等費用共計人民幣 萬元整（￥： 元）。

　　二、甲、乙雙方結算確認甲方一次性支付 （姓名）死亡之前未付工資、獎金及經濟補償金等合計人民幣 萬元整，（￥： 元）。

　　三、乙方領取上述各項費用合計人民幣 萬元后，甲方已履行了補償給付義務。

　　四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權利。

　　五、乙方補償款項在供養親屬人數之間合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　六、乙方承諾沒有第三方就 （姓名）非工傷死亡向甲方提出其他任何要求，否則乙方在上述人民幣 萬元內向第三方分配。

　　七、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式四份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份，見證人執一份。

　　甲方： 乙方：

　　授權代表： 見證人：

　　簽訂時間： 年 月 日

　　工傷死亡補償協議書 7

　　甲方：__公司__項目部

　　乙方(李某配偶)：盧某

　　丙方(李某兒子)：李男

　　丁方(李某女兒)：李女

　　戊方(李某父親)：李父

　　己方(李某母親)：青某

　　見證單位(見證人)：

　　甲方雇員李某，于20__年__月__日，在____施工時因交通事故，搶救無效死亡。經其直系親屬提議，自愿與項目部雙方進行協商，解決李某因工傷死亡補償事宜，并達成如下協議：

　　一、本協議各方確認如下事實：

　　1、李某，男，漢族，現年__歲，身份證號：。

　　配偶姓名：盧某，女，壯族，現年__歲，身份證號：;兩人育有一兒子和一女兒，

　　兒子姓名：李男 ，現年__周歲，身份證號：;

　　女兒姓名：李女 ，現年__周歲，身份證號：;

　　父親姓名：李父，現年__周歲，身份證號：;

　　母親姓名：青某，現年__周歲，身份證號：。

　　2、雙方確認李某因交通事故，搶救無效死亡。

　　二、協議各方經過充分磋商，完全理解并同意按國務院《工傷保險條例》和 __省(區)政府有關工傷補償標準進行一次性補償;本協議經各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

　　三、李某在事故發生后的住院醫療期間，所有的醫療費用根據醫院出具的憑證，由甲方據實承擔，共計___元。

　　四、根據《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規定，工亡應當補償范圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，分別計算如下：

　　根據__省(區)統計局統計數字，__省(區)20__年度職工月平均工資為___元整，協議各方同意李某本人的`月平均工資也參照本數額確定。

　　1、喪葬補助金：為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，喪葬補助金為6____=___元。

　　2、一次性工亡補助金：為48個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，一次性工亡補助金___元。

　　3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費用__元，應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。

　　4、供養親屬撫恤金：依據《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養親屬范圍規定》規定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養的親屬。依照相關法律規定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。

　　據此，撫恤金分別計算如下：父親為5_12_1288_30%=23184元，母親為8_12_1288_30%=37094.4元，兒子為4_12_1288_30%=18547.2元。女兒為2_12_1288_30%=9273.6元。合計：88099.2元。

　　5、以上各項總計 157651.2 元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)

　　五、根據法律規定，上述補償的款額應當進行合理分配，并直接向相應的直系親屬支付。

　　喪葬補助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);一次性工亡補助金參照法定繼承分配;供養親屬撫恤金各自取得。

　　由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應由其的母親盧某(監護人)代行其權利和義務，并且只能為被監護人的利益處理上述款項。

　　據此，上述補償款按以下方式分配和領取：

　　六、甲方在本協議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了__元。協議簽訂后，甲方應向其它各方按第五條支付剩余款項。

　　七、本協議未涉及的其他費用，由本協議各方各自承擔。其它無爭議。

　　八、本協議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

　　本協議簽訂地點： __ __，簽訂時間：__ __。

　　協議各方簽字蓋章：

　　工傷死亡補償協議書 8

　　甲方：______________________

　　身份證號碼：______________________

　　住址：______________________

　　聯系電話：______________________

　　乙方：______________________

　　身份證號：______________________

　　住址：______________________

　　聯系電話：______________________

　　經雙方協商一致，現_________（甲方）與_________（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計________元。

　　二、付款時間及辦法：

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的`，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金元。

　　七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

　　九、本協議為一次性終結處理協議。

　　十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。

　　甲方（簽字）：______________________乙方（簽字）：______________________

　　見證人（簽字）：______________________

　　工傷死亡補償協議書 9

　　甲方：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　職務：

　　丙方：

　　身份證號碼：

　　甲方羅__之妻陳__系乙方工人，因工作原因于 年 月 日發生工傷事故，因醫治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決陳__死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

　　二、賠償金額：

　　乙方向甲方之倪__支付賠償金壹萬元；向甲方之羅__、羅__支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

　　三、付款期限：

　　年 月 日前支付倪__全部賠償金壹萬元，支付羅__、羅__部分賠償金伍萬元；

　　年 月 日前支付羅__、羅__剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

　　四、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的`，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　五、擔保條款：

　　丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

　　甲方簽字：

　　時間：

　　乙方簽字蓋章：

　　時間：

　　丙方簽字：

　　時間：

　　工傷死亡補償協議書 10

　　甲方：

　　乙方：(系死者 之妻),身份證號碼：

　　(系死者 之子),身份證號碼：

　　(系死者 之父),身份證號碼：

　　(系死者 之母),身份證號碼：

　　乙方之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經 醫院搶救治療，最終因醫治無效于當日死亡。 ，男，身份證號碼：_______________，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

　　1、賠償金額：

　　甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元（不包括甲方已支付搶救費用），該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。

　　2、付款方式和期限：

　　甲方于年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

　　3、違約責任：

　　（1）乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

　　（2）因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

　　（3）乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的`授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議，系各方真實意思表示。

　　4、其他

　　1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

　　2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　3、本協議一式三份，甲、乙雙方各執 一份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方(簽字)： 乙方簽字：

　　年 月 日

　　工傷死亡補償協議書 11

　　甲方：用人單位

　　乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

　　鑒于：

　　死者姓名（ 性別，出生年月日，公民身份證號， ）系甲方員工，于 20__ 年 月 日因 疾病送醫，并于20__年 月 日醫治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現以工亡標準，并依據《工傷保險條例》等法律法規所規定的費用與乙方達成賠償協議如下：

　　1、乙方已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，十分清楚十分明白本協議所約定的權利義務，并在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　2、乙方承諾：乙方為所有有權賠償權利主體，若出現其它有權賠償權利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權利主體之間進行再分配。

　　3、協議雙方確認，死者治療費用業已由甲方予以支付。現雙方協議甲方向乙方另行賠償 元，該費用包括但不限于喪葬補助金元，供養親屬撫恤金，一次性工亡補助金等 。

　　4、除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　5、具體賠償方式為：本協議生效后，由甲方于 內向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費用。

　　6、乙方指定帳號，開戶人： ，開戶行： ，開戶帳號：

　　7、甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。

　　7、乙方不得在任何場合任何時間任何地點以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業形象；亦不得以任何形式向有關政府部門或司法機關申訴、投訴、仲裁或訴訟。

　　8、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣____元作為違約金。

　　9、協議任何一方違約，則應向協議相對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、律師費等。

　　10、本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的.方式予以解決，否則則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。

　　11、本協議一式 份，甲方執 份，乙方執 份。本協議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力；

　　12、乙方須提供乙方身份證、結婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協議附件。

　　甲方：

　　法定代表人或授權代表簽字： 簽訂日期： 年 月 日 乙方：

　　簽訂日期： 年 月 日

　　工傷死亡補償協議書 12

　　甲方：

　　乙方：

　　工亡職工父親：

　　工亡職工母親：

　　工亡職工配偶：

　　工亡職工兒子：

　　代理律師：李西濤，河南奧博律師事務所律師

　　鑒于甲方職工在履行工作職務過程中因事故導致死亡，日前已進入工傷認定程序，現甲方與乙方就死者工傷事故事宜，經雙方友好協商，達成如下一致協議：

　　一、雙方確認由甲方一次性支付乙方全部賠償、補償款項共計人民幣玖拾捌萬元整（￥980000元），該款項包括喪葬補助金、給養親屬撫恤金、一次性工亡補助金（含社保部門支付部分）等款項。

　　具體項目金額為：

　　1、依國家規定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補償金436200元（按上年度全國城鎮居民可支配收入的20倍計算）；

　　2、依國家規定，甲方一次性賠償乙方喪葬費用25830元（按6個月當年度州地區職工月平均工資計算）；

　　3、依國家規定，工亡職工之子的扶養費160404.3元；

　　4、甲方自愿補償乙方來回差旅食宿費15000元；

　　5、基于乙方因家庭貧困，請求給予法定補償額之外再予補償的意愿，鑒于工亡職工在公司工作六年來，一貫認真負責、和睦團結、業績優秀的事實，甲方出于情誼和人道主義，在征得職工代表大會同意的.情況下，愿再一次性幫助和補償乙方人民幣342565.7元，其中包括工友自愿捐助的款項68000元。

　　二、乙方同意在簽訂本協議后配合甲方至勞動行政部門辦理與工傷認定及工亡待遇領取等相關的各項手續，配合提供包括家庭關系證明原件、火化證明原件、戶口注銷證明原件、醫學死亡證明原件、搶救病歷原件、繼承人身份證原件、子女戶口薄原件、撫養費一次性申領申請等因辦理上述手續所需的所有相關資料。

　　三、本協議簽訂后，甲方先支付給乙方現金人民幣80000元，以便于乙方來往花費和辦理工亡職工喪葬事宜，余款900000元待甲方在經勞動行政部門確認已辦理完所有工亡待遇領取手續后五日內將本協議第一條約定之款項一次性轉入乙方共同指定以下賬戶：

　　戶名：代理律師：李西濤

　　開戶行：中國建設銀行州支行

　　賬號：

　　乙方代理律師在確認收到上述款項的同時，需向甲方提供乙方全部人員簽名捺指印的收款收據。

　　四、乙方收取上述款項后，分配保管應自行或委托律師處理，如發生任何糾紛均不得再與甲方糾纏。

　　五、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，本事故雙方簽字確認后即全部了結，乙方不得再向甲方主張任何權利。如甲方違約，應多賠付乙方叁拾萬元人民幣，如乙方違約則無權請求甲方支付本協議第一條第五項補償款中的274565、7元。

　　六、本協議自甲方蓋章、乙方簽字后生效。

　　七、本協議一式肆份，甲乙雙方各執一份，乙方代理律師存檔一份，勞動社保部門備案一份。

　　甲方：

　　代表人：

　　乙方：

　　工傷死亡補償協議書 13

　　甲方：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方： ，系受害人 之 （寫明與受害人的關系）。

　　現乙方受受害人供養的全體親屬委托（特別授權）處理 死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：

　　甲方單位員工 ，因工作原因于 年 月 日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。其供養親屬情況：

　　父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

　　母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

　　妻子：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

　　子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

　　子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

　　為妥善處理 死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補助金： 元；

　　二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金 元；

　　三、甲方一次性賠償死亡補助金 元；

　　四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方 元。

　　上述一、二、三、四項合計人民幣____元。

　　四、付款方式和付款時間；

　　五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　甲方：（蓋印） 乙方：

　　委托代理人： 電話：

　　電話：

　　年 月 日 年 月 日

　　附：1、賠償法律依據

　　賠償法律依據

　　依據：20__年4月27日中華人民共和國國務院令第375號公布 根據20__年12月20日《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》修訂

　　第三章 工傷認定

　　第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

　　（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

　　（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

　　（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

　　（四）患職業病的；

　　（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

　　（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

　　（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

　　第五章 工傷保險待遇

　　第三十九條 職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

　　（一）喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資；

　　（二）供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的`工資。供養親屬的具體范圍由國務院社會保險行政部門規定；

　　（三）一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。

　　第七章 法律責任

　　第六十二條 用人單位依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加的，由社會保險行政部門責令限期參加，補繳應當繳納的工傷保險費，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。

　　依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

　　用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付新發生的費用。

　　賠償金額計算標準

　　1、甲方賠償乙方喪葬補助金：20__年重慶市建筑行業月職均工資2334、5_6個月=14007元

　　2、供養親屬撫恤金：孩子（19歲—6歲）年_12個月_5500元月工資_0、3系數=237600元；老人是5年_12個月_2人_5500元月工資_0、3系數=198000元，

　　合計：435600元

　　3、一次性工亡補助金：20__年全國城鎮人均可支配收入19109元_20年=382180元

　　4、以上合計：甲方賠償乙方喪葬補助金14007元+供養親屬撫恤金435600元+一次性工亡補助金382180元=831787元。

　　工傷死亡補償協議書 14

　　甲方：_______________

　　乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)

　　_____(系受害人妻子，身份證號：_____)

　　受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效于當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理___死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

　　一、本次事件，就乙方親屬___的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

　　二、賠償對象(供養親屬)

　　父親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

　　母親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

　　妻子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

　　女兒：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

　　兒子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

　　乙方承諾已得到所有___供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。

　　第三條賠償金額

　　甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

　　除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。

　　第四條付款方式及期限

　　本協議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____.

　　第五條賠償效果

　　1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

　　2、乙方承諾同意代表受害人___所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的.存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。

　　3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

　　4、受害人___尸體的'搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。

　　第六條違約責任

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

　　七、陳述與保證

　　1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

　　2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

　　八、其他

　　1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。

　　2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　_____年_____月_____日

　　附：乙方身份證復印件(乙方注明由自己提供并保證其真實性)

　　工傷死亡補償協議書 15

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　馬宗果(身份證號612524198311275635)系乙方職員，于20__年9月4日非因工死亡(醫院診斷為腦疝形成珠網膜下腦出血經搶救無效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結合國家相關法律規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成如下補償協議：

　　一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。

　　二、補償金額：

　　1、太平間尸體存放及相關費用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費用3080元;運尸費2300元(從神木縣醫院太平間到榆林殯儀館)。

　　2、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助(3個月*1876元/月=5628元)。

　　3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的`補助(12月*1876元/月=22512元)。

　　4、家屬來回車費補貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整)。

　　5、家屬電話費補貼：500元(伍佰元整)。

　　6、發放未領月工資，金額為：

　　三、乙方已代付全部醫院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協議，乙方有保留追討之權利)。

　　四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現金元。

　　五、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協議

　　七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發爭議，概由甲方負責，與乙方無關。

　　八、協議簽訂執行后，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方

　　跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。

　　九、本協議一式陸份，甲乙丙雙方各執貳份。

　　甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：

　　丙方(簽名及手印)：

　　__________年_______月________日

　　工傷死亡補償協議書 16

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：

　　乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20__年__月__日發生工傷事故，經搶救無效于20__年__月__日死亡。__，男，__歲，身份證號碼： ，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：___，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

　　母親：___，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。

　　為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的`尸體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲方于20__年__月__日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　六、違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方簽字：

　　簽訂時間：

　　________年________月________日

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