放環證明書5篇

　　篇一：上環證明樣本

　　醫院婦產科 編號:XXXX-QR-YV-FS-000

　　診斷證明書

　　姓名： 診療卡號：

　　性別： 年齡： 診斷日期：20xx0101

　　診斷：于20xx年01月01日在我院婦產科放置T型避孕環一枚。

　　已經放射性透視確認。

　　其他：不適隨診。

　　醫生簽名：XXX

　　注：其系診斷證明書，不得作其他證明使用，未經醫師簽名或未加蓋院章者無效。

　　備注：以上為樣本格式，把XX替換成你想要的'，把那個印章自己處理一下弄舊，打印出來放放，就可以過關了。

　　篇二：放 環 證 明

　　茲有 鄉 村，戶主 之妻 于 年 月

　　特此證明

　　巴州中心衛生院

　　年 月 日 日在我衛生院行節育環放置術。

　　篇三：上環證明樣本

　　詳詢扣【97.O5.I…..2.53】

　　:XXXX-QR-YV-FS-000

　　XXXXXX

　　醫院上環證明

　　條碼粘貼處 姓名：甄美麗 年齡：20 身份證號碼： 戶籍地址： 配偶姓名： 年齡： 身份證號碼 日期：20140520

　　診斷：于2014年05月01日在我院婦產科放置T型避孕環一枚。

　　已經放射性透視確認。環位正常且無孕囊。

　　其他：不適隨診。

　　醫生簽名：恭喜發財

　　注：其系診斷證明書，不得作其他證明使用，未經醫師簽名或未加蓋院章者無效。

　　備注：以上為樣本格式，需要正規的上環證明請聯系鼎信Q【97O5….I.25.3】

　　篇四：上環證明樣本

　　XXXXXX醫院婦產科 編號:XXXX-QR-YV-FS-000

　　診斷證明書

　　姓名：金娜 診療卡號：000000000

　　性別：F 年齡：27 診斷日期：20130125

　　診斷：于2013年01月25日在我院婦產科放置T型避孕環一枚。

　　已經放射性透視確認。

　　其他：不適隨診。

　　醫生簽名：

　　注：其系診斷證明書，不得作其他證明使用，未經醫師簽名或未加蓋院章者無效。

　　篇五：上環證明樣本

　　編號:GSY-QR-YV-FS-018

　　診斷證明書

　　姓名： 診療卡號：020000106774

　　性別：女 年齡：27 診斷日期：20110810

　　診斷：于20xx年08月10日在我院婦產科放置T型避孕環一枚。

　　已經放射性透視確認。

　　其他：不適隨診。

　　醫生簽名：任雪娟

　　注：其系診斷證明書，不得作其他證明使用，未經醫師簽名或未加蓋院章者無效。

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