出席股份有限公司創立大會授權委托書

　　茲委托_________先生(女士)為我的代理人，出席_____股份有限公司創立大會并行使下列權限：就大會所有議題(就大會_____、_____議題)發言并參加表決。

　　參加表決時，對所有議案均投贊成票(對議案投贊成票，對_____議案投反對票;對_____議案投贊成票還是反對票，由代理人自行決定)。

　　代理期限：自委托日起至創立大會閉會止。

　　委托人認購股份數為_____股。

　　認股人：______(簽名蓋章)

　　________年______月______日

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