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住院委托書
被委托人如果做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協議。在我們平凡的日常里，處理事務上我們需要用到委托書，你知道委托書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編為大家收集的住院委托書，希望對大家有所幫助。
住院委托書1
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
與患者關系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的'一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手印：日期： 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
住院委托書2
患者姓名：xxx性別：xxx年齡x歲，因xxxx來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托xxxx負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的'全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。
代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手印）：xxx身份證號：xxx住址：xxx
聯系電話：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時x分
代理人簽名（手印）：xxx身份證號：xxx住址：xxx
聯系電話：xxx與患者關系：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時x分
住院委托書3
入院時間：
初步診斷：
本人現授權委托_________________代理本人簽署本次在醫院住院期間的`相關知情同意書等全部必要醫療文書。自簽名之日生效。
1.代理人（姓名）_________________
與本人的關系:__________________________
聯系方式：手機______________________
電話:__________________________
2.代理人（姓名）______________________與本人的關系:__________________________
聯系方式：手機______________________
電話:__________________________
代理權限
1.全權委托
2.部分委托
全權委托:包括代理本人執行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權利，簽署所有知情同意書。
部分委托：代理本人執行____________的權利，簽署相應____________知情同意書。（注明具體內容）。
患者簽名：
被授權人（委托代理人）簽名：
____年____月____日
住院委托書4
委托人：
受托人：寶塔區中心敬老院
委托事項：
委托人委托受托人全權負責辦理院民在寶塔區中心敬老院入住期間時就醫、住院、手術等一切手續，并負責代簽醫院的相關告知書等相關文件，因醫療行為發生意外或者其他損害，與受托人無關。
委托人：
本人簽字（指紋）
與院民的關系：
聯系電話：
時間： 年 月 日
受托人：寶塔區中心敬老院
加蓋公章
時間： 年 月 日
院民：
本人簽字（指紋）
時間： 年 月 日
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