關于出生證明的委托書

　　領取出生醫學證明委托書

　　XX婦幼保健院：

　　本人由于特殊原因，不能親自來領取本人在貴院分娩的嬰兒姓名： 的《出生醫學證明》，現委托 同志到你處代理領取《出生醫學證明》。

　　被委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　委托人： 委托日期：

　　辦理出生醫學證明授權委托書

　　委托人姓名(新生兒母親)：

　　有效身份證件類別： 聯系電話：

　　有效身份證件號碼：

　　受委托人姓名： 性別：

　　有效身份證件類別： 聯系電話：

　　有效身份證件號碼：

　　委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地點)分娩，特授權委托 (受委托人姓名)辦理 (新生兒姓名)的'《出生醫學證明》。 凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人簽字： 受委托人簽字： 年 月 日 年 月 日

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