醫療事故鑒定委托書
我國的醫學科學發展越來越先進，醫療技術越來越完善，但因各種因素造成的醫療事故仍然時有發生。為了正確處理醫療事故，保護患者的合法權益，《醫療事故處理條例》中對醫療事故賠償項目和標準做了較為詳細的'規定，但醫療事故鑒定委托書怎么書寫呢?請看小編為您準備的范本吧!
醫療事故鑒定需要提交材料
1、 醫療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學會提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證復印件、代理人委托書、死者戶口本;
3、 門診、住院病歷及報告單及復印件;
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯系電話
醫療事故鑒定委托書
|
申請鑒定人 |
患 者 情 況 |
姓 名 |
性別 |
年 齡 |
病案號 |
||||
|
單 位 |
聯系電話 |
||||||||
|
住 址 |
身份證號 |
||||||||
|
郵 編 |
就診科別 |
||||||||
|
患 者 代理人 |
姓 名 |
與患者關系 |
聯系電話 |
||||||
|
單 位 |
證 件 號 |
||||||||
|
醫療機構情況 |
名 稱 |
法人代表 |
|||||||
|
電 話 |
機構代碼 |
||||||||
|
地 址 |
郵 編 |
||||||||
|
醫療機構 代理人 |
姓 名 |
與機構關系 |
聯系電話 |
||||||
|
單 位 |
證 件 號 |
||||||||
|
就（患者） 與（醫療機構） 之間的醫患 糾紛，經雙方協商，共同要求委托 醫學會進行醫療事故技術鑒定。有關醫 療經過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。 患方簽字： 醫療機構：（蓋章） 醫方簽字： 年 月 日 年 月 日 |
|||||||||
【醫療事故鑒定委托書】相關文章：
傷殘鑒定委托書04-28
發生醫療事故后如何計算醫療事故賠償數額03-18
醫療事故檢討書12-06
醫療事故賠償協議范例03-21
醫療事故賠償如何舉證03-20
醫療事故賠償計算方式03-20
如何確定醫療事故賠償03-19
醫療事故的賠償程序03-19
醫療事故的賠償項目03-19
醫療事故賠償的范圍03-19