專項處方點評對門診抗菌藥物處方質量影響的分析論文
衛生部于 2010 年 2 月 10 日出臺了《醫院處方點評管理規范(試行)》，要求各級醫院按照《規范》建立處方點評制度，開展處方點評工作。2012年 11 月北京市衛生局組織制定了《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》，為醫療機構處方點評提供技術規范，引導點評流程及判斷標準的一致化。我院積極響應，組織處方點評小組人員對門診抗菌藥物處方的合理應用進行了專項點評。現將開展專項點評前(2012 年 7-12 月)與開展專項點評后(2013 年 7-12月)的門診抗菌藥物處方點評工作情況進行比較，以評價改進效果，促進門診抗菌藥物的合理使用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽取我院 2012 年 7-12 月(開展專項抗菌藥物點評前)和 2013 年 7-12月(開展專項抗菌藥物點評后)的門診抗菌藥物處方各 800 張。
1.2 方法
設計專項抗菌藥物點評工作表格，將處方信息中的處方 ID 號、處方日期、患者年齡、臨床診斷、抗菌藥物藥品通用名稱、規格、數量、用法用量、用藥途徑、醫師姓名等項目登記在處方點評工作表中，根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》、《北京市醫療機構處方專項點評指南》(試行)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等標準，對其進行合理性評價。采用 SPSS軟件進行統計、分析，計數資料比較采用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.3 干預措施
1.3.1 建立三級質量控制點評的干預策略
合理利用處方點評小組與點評專家組的職責，建立三級質量控制點評的干預策略。一級質控由門診發藥窗口藥師根據“四查十對”原則，對處方用藥的規范性及適宜性進行審核，進行即時干預或事后干預。二級質控由處方點評小組人員(由臨床藥師組成)完成，每月將門診抗菌藥物處方登記在專項處方點評工作表中，對其合理性進行審核、評價，將不合理用藥情況整理匯總，交予處方點評專家組。三級質控由處方點評專家組(由主管院長、多學科專家等組成)完成，將一、二級監測反饋結果和疑難問題進行討論，確定不合理處方。
1.3.2 加強學習，提高醫務人員的專業素質
醫院領導高度重視，組織邀請省內外知名專家學者進行專項學術講座;編印抗菌藥物合理用藥資料及宣傳手冊，制定抗菌藥物合理用藥制度，下發至每位臨床醫師;臨床藥師對所在臨床科室醫師進行面對面的用藥宣教，增強醫師對抗菌藥物的基本知識和最新文件精神的接收，提高臨床醫師綜合知識能力，從根本上杜絕抗菌藥物的不合理使用。
1.3.3 總結與反饋
采用多手段聯合公示。定期在院內公告欄、網絡辦公系統和醫院《藥訊》上公布處方點評結果，通報不合理抗菌藥物處方。點評結果通報至責任醫師，并責成臨床科室落實質量改進，提高抗菌藥物合理用藥水平，保證患者用藥安全。
2 結果
2.1 處方指標的基本情況對比
專項點評后，注射用抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯合應用率、門診抗菌藥物處方合格率與專項點評前相比，均具有顯著性差異(*P<0.05)。
2.2 專項點評前后抗菌藥物不合理使用情況對比
將門診抗菌藥物處方登記在專項處方點評工作表中，點評人員對其合理性進行審核、評價，并對抗菌藥物不合理使用情況分類統計，專項點評前后，抗菌藥物不合理使用情況統計結果。
3 分析與討論
3.1 用法用量不適宜處方顯著下降
專項處方點評后，用法用量不適宜的處方占比由原來的 3.8%下降到 0.1%。開展專項點評前，用法用量不適宜處方如：克拉霉素緩釋片(500mg/片)，一日三次口服給藥。克拉霉素緩釋片說明書中成人常用推薦劑量為每次一片(500mg)，每日一次。處方中一日三次給藥，易造成克拉霉素在體內蓄積，增加不良反應發生的風險。減少給藥次數，方便病人服用為緩控釋制劑的優點，此類不合理用藥情況，可見臨床醫師對特殊劑型藥物的作用特點不熟悉。又如某些醫師對抗菌藥物的`藥代動力學特點掌握不夠熟練，注射用乳糖酸阿奇霉素，一日兩次靜脈給藥，阿奇霉素屬于濃度依賴型抗菌藥物，半衰期長達 35-48 小時，每日一次給藥即可。針對上述情況，專家組要求將醫院特殊劑型的抗菌藥物作用特點及其藥代動力學特征整理成冊，并下發到各臨床科室，組織臨床醫師學習，以加強對抗菌藥物知識的吸收，從根本上解決問題。經過干預后，此類不適宜處方顯著下降。
3.3 溶媒不適宜的處方明顯下降
專項處方點評后，溶媒不適宜的處方占比由原來的 2.9%下降到 0.3%。溶媒選擇正確與否直接影響到藥物的臨床療效，臨床醫師往往只看重藥物的治療效果 ,而對各種抗菌藥物及各種溶媒的理化性質了解甚少 ,在選擇藥物溶媒時常存在著習慣性。開展專項點評前，門診處方中存在氨芐西林鈉-舒巴坦鈉使用 5%葡萄糖注射液做溶媒的情況。氨芐西林鈉-舒巴坦鈉溶于 5%葡萄糖注射液中，分解較快，藥效降低，室溫1h失效。
3.4 聯合用藥不適宜的處方降低
專項處方點評后，聯合用藥不適宜的處方占比由原來的 4.8%下降到 0.4%。開展專項點評前，聯合用藥不適宜的主要為抗菌譜重疊，聯用會增加不良反應發生的風險。如注射用頭孢地嗪+注射用頭孢他啶，兩者均為頭孢菌素類，屬于繁殖期殺菌劑。又如開具克拉霉素緩釋片+羅紅霉素膠囊，兩藥同為大環內酯類，作用機制相同，聯用使用不但增加不良反應，還會誘導細菌產生耐藥性，同時造成資源浪費，加重患者經濟負擔[3]。另一聯合用藥不適宜的為，可以單一使用，而聯合使用。急性上呼吸道感染二聯多見，如頭孢三代、氟喹諾酮類、硝基咪唑類之間兩兩聯用，《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定急性細菌性上呼吸道感染一般單用即可。
通過實施抗菌藥物專項點評和多部門聯合干預后，我院門診抗菌藥物處方質量顯著提高，抗菌藥物使用基本指標有了很大改善。抗菌藥物的合理使用和管理是一項科學的系統工程，是醫院保證醫療質量的一個重要內容[7]。我院抗菌藥物仍存在不合理使用現象，需在多方面完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，不斷改進和提高醫院抗菌藥物使用水平，以促進抗菌藥物臨床合理應用能力。
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