病歷質控年終總結（精選5篇）
總結是對取得的成績、存在的問題及得到的經驗和教訓等方面情況進行評價與描述的一種書面材料，它可以提升我們發現問題的能力，不如立即行動起來寫一份總結吧。那么你真的懂得怎么寫總結嗎？下面是小編收集整理的病歷質控年終總結，歡迎大家分享。
病歷質控年終總結 1
一、存在問題：
1、病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認，個別醫師簽字難辨醫學術語使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現象。病歷中必須有上級醫師簽字的地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實習醫師書寫的病程記錄，各種知情同意書中的談話醫師簽字，手術記錄的主刀簽字，上級醫師查房記錄等。查運行病歷時發現病歷書寫不及時。
2、入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發病后診療經過及結果，有的不描述與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，�？茩z查書寫內容太簡單。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規范，診斷簡寫現象存在。
3、首程辨病辯證依據及西醫診斷依據不夠充分個別的診斷依據甚至不能導致第一診斷鑒別診斷內容不確切依據不充分有的無鑒別診斷或寫“無需鑒別”診療計劃不全面達不到診療規范要求主要的診療措施未述及如清創縫合等。使用中藥未寫明煎服法。
4、病程記錄：不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程年第三季度病歷書寫質控總結無記錄，各種重要檢查項目及病理報告結果未記錄，也無分析記錄。醫囑的修改或新下醫囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執行的理由，有的`已執行但未記錄過程或處理結果，個別會診病程中不記錄會診意見，無結論或處理執行情況，個別會診單中請會診部分空白。三級查房不及時，流于形式，上級醫師不重視查房記錄質量，不看記錄內容即不負責任簽名，使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術前討論及各種討論內容不全面，過于簡單，個別病例討論無主持人簽名，部分科室無術前討論，應該討論的疑難危重病例不討論。各種協議書和申請單書寫過于簡單，記錄不全，個別病例有濫用抗生素現象，出院小結中不描述拆線和刀口愈合情況。實習、進修及無執業醫師資格的試用期醫師寫的病程記錄無上級醫師簽名。告知義務記錄不全：病人私自離院，醫務人員不知。
5、病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫師對病情評估制度執行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，個別醫師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。
6、出院記錄；診療經過內容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術治療”，出院診斷有漏填現象，出院醫囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項，對需要復診的病人不寫隨診期限等。
7、醫囑：有的醫囑內容不全，病重病人不下病重醫囑，有的沒有病理醫囑，醫囑修改不及時，如禁食醫囑未及時停止，手術、換藥等臨時醫囑無執行者簽名。
8、各種檢驗檢查單：常規檢查項目不全，必要的檢查不做，不按時間順序黏貼，個別科室不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫囑無相應的檢查報告單。
9、抗生素使用不合理，不合理的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。
二、改進措施
（一）加強質控力度，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關，各級醫務人員要加強責任心。
�。ǘ┓e極加強業務學習，提高技術素質，嚴格執行國家有關診療規范和技術操作規程，嚴格按照《安徽省中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷，全面提高我院醫療水平。醫院今后將加大檢查力度，對不規范情況按照《亳州市中醫醫院病歷質量管理制度》對相應科室每月進行醫療質控扣分，對責任人進行相應的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫療水平進一步提高。
�。ㄈ└骺浦魅螒訌娍苾炔v三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。
�。ㄋ模└骺剖抑魅渭吧霞夅t師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。
�。ㄎ澹⿷訌娛中g病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發生。
（六）應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發生濫用抗生素的現象。
病歷質控年終總結 2
一、病歷抽查方法及評分標準說明
本次病歷質量抽查由醫務科、質控辦按每科隨機抽取20xx年歸檔病歷10份，原則上抽取醫院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質量評分標準》和《護理質量考核評分標準》執行。
二、抽查結果
共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內科系統歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。
內科系統：第一名中風科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內科一病區平均得分94.30分。護理文書記錄準確、及時、詳盡、規范的有內科二病區、內科四病區。
外科系統：第一名婦產科一病區平均得分94.00分；第二名外科一病區平均得分93.3分；第三名外科二病區平均得分92.4分。
三、存在問題及分析：
1、此次檢查發現多科室各種表格填寫不全和醫生漏簽問題，也是易引起不必要醫療糾紛的隱患。
2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發病相關的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。
3、抗生素應用不規范；如內科二病區張xx入院血常規正常，醫囑用泰能藥物，病歷中并無相關原因性分析及藥敏細菌培養等；其原因還是主管醫生沒有掌握好抗生素的`應用原則。
4、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平；有的還有復制病歷現象；此現象是對工作、對患者不負責任的表現，沒有從根本上認識三級查房的重要性
5、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺少項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。其原因是工作不嚴謹，缺乏細致，是引起不必要醫療糾紛的隱患。
四、整改措施
1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《河北省住院病歷書寫基本規范實施細則》。
3、各科要加強交流，互相學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
6、此檢查結果分析立即反饋科室，以利于整改。
病歷質控年終總結 3
病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據，也是一個保護醫務人員合法權益的證據。近年來，xx市人民醫院堅持不懈狠抓病歷質量管理，使病歷書寫、醫療行為更加規范，醫療質量不斷提高，確保了醫院管理效益的穩步發展。
一、主要措施
1、建立了病歷質量監控體系。醫院于20xx年以來，建立和不斷完善病歷質量管理體系，即醫院成立了病歷質量管理委員會，辦公室設在質控科，負責醫院病歷質量的監控；臨床科室設有科主任為組長，質控醫師為成員的的病歷質控小組，負責科室運行病歷和出科病歷質量的監控；醫務人員工作中對病歷質量進行自我監控等三級質控網絡。病案質量管理委員會定期召開會議，研究醫院病歷質量存在問題，制定整改措施，為病歷質量的不斷提高提供了有力的'保障。
2、定期舉辦病歷書寫知識培訓。質控科每年舉辦兩次病歷書寫知識培訓，培訓對象為全院醫、技、護人員，每次培訓時間4個學時以上，培訓內容為《病歷書寫基本規范》、《xx西省醫療機構病歷質量評價標準》、《病歷質量單項否決43條》以及醫院病歷質量存在問題解析等，培訓結束當場考試，對考試不合格限期補考。通過不斷培訓、考核，提高了醫務人員的法律意識、病歷書寫能力、病歷內涵質量。
3、建立了病歷信息化管理系統。醫院于20xx年初投資建成病歷書寫、質量管理信息化系統，使醫務人員從繁復的書寫中解脫出來，把更多的時間放在觀察病情變化，與病人溝通和學習科研中，提升了醫院服務的整體形象。
4、不斷完善病歷質量管理制度，優化病案管理流程。針對病歷管理中存在的病歷質量問題以及缺頁、丟失、破損等問題，醫院質控科、醫教科、護理部、門診部等職能部門共同協商，制定《運行、歸檔病歷質量評價標準》、《門診病歷、住院病歷管理流程》、《病案借閱復印流程》、《緊急封存病歷流程》、《病歷質量管理制度》及《病歷返修的有關規定》等，使病歷管理制度化、規范化，推動了醫院管理的的專業化、標準化。
5、加強病歷質量檢查，獎罰分明。病案質量管理委員會成員分別于每周二、每周六對全院歸檔病歷、運行病歷嚴格按照《病歷書寫基本規范》、《病歷質量評價標準》，進行全面檢查，發現問題，及時反饋，限期改正。檢查內容有病歷完成及時性、格式規范性，核心制度、診療常規執行情況，手術安全管理，“危急值”處置，臨床合理用藥，醫患溝通等。質控科將檢查結果分析、匯總，進行質量評價，定期編寫《醫院情況》，在全院通報，對不合格病歷提出批評，對存在丙級病歷的科室每份給予300—1000元處罰。
6、開展病歷質量評比活動，以評促建。醫院每年舉辦一次病歷質量評比活動，評比內容有三級醫師查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等醫療核心制度的落實和診療常規、技術操作規范、臨床合理用藥、手術安全、醫患溝通等實施情況等。12個臨床科室積極參與，病案質量管理委員會按照標準集體打分，評出集體及個人一、二、三等獎，醫院給予上至2000元，下至500元的獎勵。病歷質量評比，促進了“醫療質量萬里行”活動不斷延伸，以評促建，進一步規范了臨床醫師病歷書寫行為，提高了病歷質量，保證了醫療安全。
二、取得成效
通過以上舉措，醫院醫務人員法律意識明顯增強，病歷書寫能力、病歷內涵質量不斷提高，醫療質量持續改進，醫療安全得到保障。目前醫院病歷甲級率從20xx年的78.5%上升到96.5%，杜絕了丙級病歷出科、歸檔，達到了三級乙等醫院要求。
病歷質控年終總結 4
病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、檢查、診斷、治療和轉歸等醫療活動過程的記錄，也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療檔案。涪城區病案管理工作在區衛生局的正確領導下，以及醫院全體醫務人員的密切配合和努力下，順利開展，現將工作情況總結如下：
一、領導重視，完善相關制度
病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要作用。對病案的'管理，區衛生局及各醫院領導歷來十分重視，具體科室及人員在工作中重視病案管理，建立從上至下的檔案管理制度制，及時解決管理環節中存在的問題，加強病案的收集、整理工作，有效地為臨床工作和廣大的病員服務。
二、規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量
我區各醫療機構嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局發布的《醫療機構病歷管理規定》對病案進行管理。住院病歷必須有取得執業醫師（助理執業醫師）的專業技術人員按照《病歷書寫基本規范（20xx年3月）衛生部》的住院病歷書寫標準及時書寫。各醫療機構均建立有病案室，并落實專人負責對病歷書寫質量進行審核，對病歷書寫質量較差的人員，給予處罰和通報。
三、嚴格登記，做好病歷的保管
病人出院后及時填好病歷首頁，寫好出院記錄，交相關人員及病案室，并做好登記建冊手續。相關人員及病案室將上交的病歷進行初始分類編號，按序號排列上架，妥善保管，不得丟失，確保住院病歷的完好率。同時做好病案室防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及時更換防蟲、防霉藥物。經常檢查庫房內各種安全措施，及時排除隱患，確保病案室安全。
四、嚴防病歷丟失，是病案管理的核心
患者在醫療機構住院期間，病歷由病區負責保管�；颊唠x院后，病案室負責全院病歷收集、整理和集中統一保管；除涉及患者疾病診治和護理的醫務人員及病歷質控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷；實行借閱登記制度，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，要求妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改、轉借、拆散和丟失；醫保及上級行政部門借閱，需出具采集證據的法定證明及執行公務者的有效身份證明經醫院核實，方可借閱或復印病歷；醫院醫護人員因工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關借閱手續后，方可借閱相關病歷；對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫院醫務科批準后借閱；病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料；借閱病案應在三周內歸還；病歷復印嚴格按照衛生部《病歷復印管理規定》執行等。
五、存在的主要問題及下一步工作
（一）由于出院病人增加，許多醫療機構病案室空間有限，病歷檔案的存放空間問題凸顯。無紙化病歷是發展方向。
�。ǘ⿲I技術人員缺乏。目前醫療機構從事檔案管理工作的都非檔案相關專業人員，難以發現工作中的問題，檔案管理水平不高
下一步，我區將繼續完善病歷檔案的質量控制及保管制度，加強對相關人員的培訓及人才引進，使其更加系統化，專業化。
病歷質控年終總結 5
病歷是記錄患者就醫過程的重要資料，是醫療過程中形成的醫療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫療質量的重要反映形式。隨著《醫療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫、教、研活動的醫療檔案，也成為處理醫療糾紛最有力的證據，在維護患者和醫院合法權益方面發揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療質量、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監控的.各個環節的管理，全面提高病歷質量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。
一、加強醫師“三基三嚴”培訓
醫師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。
我院專門安排業務技術過硬、職業道德高尚的高年資業務骨干對各級醫務人員進行三基三嚴培訓，通過業務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度的工作作風。由病歷質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫師、住院醫師、低年資主治醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。
二、加強醫務人員法律法規培訓
定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。同時結合媒體曝光的醫療事件、衛生行政部門通報的衛生事件以及我院在處理醫療糾紛中遇到的問題，警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。
三、嚴格執行三級醫師查房制度
查房是醫師在醫療工作中最基本、最重要的醫療活動之一，是各級醫師進行醫療工作時必須遵循的基本醫療制度，是提高醫療質量、貫徹各級規章制度和規范的重要環節，而病歷是臨床醫療工作過程的記錄。住院醫師是住院病歷的書寫者。主治醫師既指導住院醫師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對病歷審核專業性強，能及時提出針對性意見，并可監督病歷書寫的時效性。主任醫師對診療活動提出指導性意見，對病歷內涵質量起到把關作用。我院嚴格加強和規范三級醫師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規定，以保障三級醫師查房質量和病歷書寫質量。
四、加強病歷質量監控
我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監控。
一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫療管理工作及病歷質控工作，并對本科室病歷從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。
二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫療質量管理的重要內容，每月對本科內各專業組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業組醫師對病歷書寫規范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。
三級質控由醫院醫務科病歷質控辦公室的專職質控人員完成，醫院醫療質量管理部門醫務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，院委會組織專職質控人員定期深入病房對運行病歷進行環節質控，對醫師規范書寫病歷進行督導。病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔病歷格式規范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴格獎懲制度
醫務科每月將科內運行病歷和終末病案質控考核情況在院周會上通報，并以書面形式向各科室進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。通過以上措施加強管理，近年來，我院病案質量有了較明顯的提高，甲級病案率達99.3%，杜絕了丙級病歷�？傊挥谐浞终J識到病歷質量的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高病歷質量，最大限度發揮病歷的內在價值，促進醫療質量提高。
此次自治區病歷評比中我院雖然取得了優質病歷的殊榮，但是距離我們的目標還很遠，我們會再接再勵爭取更好的成績，提高病歷書寫質量。
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