醫療保險協議書(通用6篇)
在現實社會中,人們運用到協議的場合不斷增多,簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。那么寫協議真的很難嗎?下面是小編整理的醫療保險協議書,歡迎閱讀與收藏。
醫療保險協議書 篇1
甲方:
乙方:
根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的有關規定,為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險范圍內的用藥服務,甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商,簽訂協議如下:
第一條甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《××城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規,嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。
第二條乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定,為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務,必須做到藥品質量合格、安全有效。
乙方必須配備專(兼)職管理人員,并配備與基本醫療保險相配套的計算機硬件系統,相關的軟件由甲方負責提供。
第三條甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動情況。
第四條乙方應在藥店的'顯要位置懸掛甲方統一制作的定點零售藥店標牌,以方便患者辨認購藥。
第五條參保人員持本人定點醫療機構醫生開具的處方(以處稱外配處方)到乙方調劑,乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關項目是否與所持處方相符,準確無誤后才能予以調劑。
第六條參保人員持外配處方到乙方調劑,乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定,給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。
第七條乙方無正當理由,不能拒絕參保人員按外配處方調劑的請求,若認定外配處方配伍或劑量有疑義時,要告知參保人員,由原開處方的醫生修改后再給予調劑。
第八條參保人員持外配處方到乙方調劑,乙方因各種原因不能完成處方調劑時,應告知參保人員并負責聯系其他定點藥店進行調劑。
第九條參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時,乙方調劑完畢后,應開具收據并留存根以備核查。
若需要支付現金(藥品需參保人員個人負擔部分)或其個人帳戶已用完需用現金支付時,乙方要開具現金收據。
第十條乙方按規定(月、雙月、季)將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查(內容包括:參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量、藥費等)。
第十一條乙方向甲方交送審核的藥費中,有下列情況之一者由乙方負責:
。ㄒ唬┨幏脚c基本醫療保險證明相關的資料項目不符,乙方仍予以受理;
。ǘ﹨⒈H藛T持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方,乙方仍予受理;
。ㄈ┪匆勒仗幏秸{劑;
。ㄋ模┱{劑的處方不屬于基本醫療保險給付范圍;
。ㄎ澹┏鍪鄣乃幤分谐霈F假藥、劣藥;
。┻`反國家物價政策,售出藥品價格高于國家定價,其差價部分應予追回。
第十二條乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院合謀騙取醫療保險金等違規情況,相關費用甲方不予支付。并視情節輕重,建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。
第十三條甲方如發現重復核付的藥品費,應在下期支付款中扣除追回。
第十四條甲方應于乙方送達藥品費申請之日起×日內辦理暫付事宜,暫付款按審核后總額的90%按期支付給定點藥店,其余10%留作保證金,根據年終考核審定情況最遲于次年×月×日前結算。
第十五條乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費,應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。
第十六條甲方為了審查醫療保險給付需要,請乙方提供說明,或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據及有關文件資料,乙方應詳細說明并提供有關文件及資料,不得拒絕。
第十七條在協議期內,乙方地址、名稱變更應事先通知甲方,并終止協議,同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》,自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者,自藥品主管機關核定之日起,視同特約主體變更,甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。
第十八條雙方無論以何種理由終止協議,必須提前×日通知對方。
第十九條甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時,可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定,向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十條如乙方違反國家有關法律、法規,則按有關規定處理。
第二十一條本協議未盡事宜,甲乙雙方可以換文形式進行補充,效力與本協議相同。
第二十二條本協議有效期1年,自××年×月×日起至××年×月×日止。
第二十三條協議期滿,經雙方協商,可以在協議期滿前1個月內續簽。
第二十四條本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力。
甲方:統籌地區社
會乙方:定點零售藥店
保險經辦機構
法人代表:法人代表:
日期: 日期:
醫療保險協議書 篇2
甲方:
法定代表人:
住所:
電話:
統一信用代碼:
資質證書號碼:
乙方:
法定代表人:
住所:
電話:
統一信用代碼:
資質證書號碼:
為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務,促進社會保障及衛生事業的發展,按照有關規定,甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構,簽訂如下協議。
第一章 總則
第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定;甲乙雙方有權向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務,加強內部管理,制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施,為參保人員就醫提供方便;乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作,并配備專(兼)職管理人員,與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作;乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據;甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等,乙方應予以合作。
第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料,按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用,及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條本協議簽訂后,乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌,設置"基本醫療保險政策宣傳欄"和"基本醫療保險投訴箱",將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。
第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件,應與甲方的管理軟件相匹配,并留有同甲方管理系統相連接的接口,能夠滿足甲方的信息統計要求(甲方與乙方間的計算機通訊費用(網絡費用)由甲乙雙方協商解決)。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章 就診
第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫療質量。
第八條乙方應堅持"以病人為中心"的服務準則,熱心為參保人員服務;參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的,乙方應認真查實,如情況屬實,按照有關規定嚴肅處理。
第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時,乙方應在事故發生之日起_____日內(具體期限由各統籌地區規定)通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的,甲方可單方面解除協議。
第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
(一)乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效,憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付;
(二)乙方在參保人員就診時應進行身份識別,發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件,并及時通知甲方。
第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷,就診記錄應清晰、準確、完整,并妥善保存備查;門診處方和病歷至少應保存2年,住院病歷至少應保存15年。
第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。
第十四條乙方應嚴格掌握住院標準,如不符合住院條件的參保人員入院,其醫療費用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件的參保人員,有關責任由乙方承擔。
第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續,故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付;參保人員拒絕出院的,乙方應自通知其出院之日起,停止記帳,按自費病人處理,并及時將有關情況通知甲方。
第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病,應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續,對符合轉診條件,乙方未及時轉診造成參保人員損害的,乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出,轉出后的醫療費用由乙方支付(病情已過危險期,經甲方及參保人員同意,轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外)實行按病種付費的疾病,轉出后的醫療費用由乙方負責支付
第十七條實行按病種付費的疾病, 日內因同一疾病重復住院的,只按住院一次結算費用,參保人員對出院決定有異議時,可向甲方提出,費用暫行自付。
第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務,需由參保人員承擔費用時,應征得參保人員或其家屬同意(應簽文字協議)。
第三章 診療項目管理
第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。
第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果,乙方應充分利用,避免不必要的重復檢查。
第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤,甲方查實乙方違反本條規定的,可拒付相關費用,并將相關項目排除在約定項目外,情節嚴重的,甲方可單方面中止協議。
第二十二條在本協議簽訂后,乙方新開展超出協議規定的診療項目,如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內,按以下原則處理:
(一)乙方向甲方提出增加診療項目的申請;
(二)甲方根據乙方的申請進行審查,審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料,并為甲方進行實地考察提供方便;對于乙方提供的資料,甲方有保密的義務;
(三)甲方接到乙方申請后應在 個工作日內完成審查過程(不含乙方因資料不齊補報的時間),如不同意申請,應通知乙方,并說明理由;如同意申請,應同時確定給付標準,及時通知乙方;如甲方超時限未答復視為同意。
第四章 藥品管理
第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定,超出的部分甲方不予支付。
第二十四條乙方應按照急性疾病 天量,慢性疾病 天量,最長不超過 天量的原則給藥。
第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品,不得干涉參保人員的購藥行為,外購藥品的處方應書寫規范,使用漢字,字跡工整,并加蓋乙方門診專用章。
第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝,符合基本醫療保險關于劑量的規定。
第二十七條乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑,其費用甲方按照規定給予支付;乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條報銷范圍內同類藥品(通用名相同,商品名不同)有若干選擇時,在質量標準相同(如符合GMP標準)的情況下,乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條乙方違反物價政策,所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,差額部分甲方不予支付。
第三十條乙方為參保人員提供的`藥品中出現假藥、劣藥時,藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付,并向藥品監督管理部門反映;乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的,一經查實,甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章 費用給付
第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條乙方應在每月______日前,將參保人員上月費用及清單報甲方,由甲方進行審核。
第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查,抽查比例不低于處方總量的 %,對違反規定的費用應先按比例放大 倍,其后對于放大后的金額在給付時扣除。
第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的,按照醫療事故管理辦法處理,由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費,甲方查實后,乙方應負責退還。
第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的,應在償付時扣除違約金額,具體違約金為 ,并報有關行政部門處理;觸犯刑法的,甲方應向司法機關舉報。
第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用,并使用專用收據。
第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條甲方應在接到乙方費用申報 天內向乙方撥付合理醫療費用的 %,其余 %留作保證金,根據年終考核審定結果最遲于次年 月 日前結清。
第六章 爭議處理
第四十條本協議執行過程中如發生爭議,乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定,向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章 附則
第四十一條本協議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。
第四十二條協議執行期間,國家法律、法規有調整的,甲乙雙方按照新規定修改本協議,如無法達成協議,雙方可終止協議;協議執行期間,乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議,必須提前 日通知對方。
第四十四條協議期滿前 個月內,甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條本協議未盡事宜,甲乙雙方可以換文形式進行補充,效力與本協議相同。
第四十六條本協議一式 份,甲乙雙方各執 份,具有同等效力。
甲方(簽章):
乙方(簽章):
法定代表人:
法定代表人:
簽于: 年 月 日
簽于: 年 月 日
XXXX合同文本
醫療保險協議書 篇3
甲方(收繳單位):_________
乙方(參保人):_________
根據_________的'有關規定,雙方自愿簽訂如下協議:
1.乙方確認原已(未)參加養老保險;已(未)參加失業保險。
2.乙方同意按季或按半年、一年足額繳納養老保險費。
3.乙方同意每年一次性足額繳納12個月的失業保險費。
4.無論由于乙方何種原因未按規定時間繳費,發生繳費中斷而產生的后果由乙方自己承擔。
5.甲方在規定時間內將乙方繳納的社會保險費全額上繳_________市社會保險基金管理中心。
6.如協議中有與_________市勞動和社會保障局新頒布政策規定不一致之處,按新頒布政策規定執行。
7.本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。
8.本協議自_________年_________月起執行。
甲方(收繳單位)(蓋章):_________乙方(參保人)(簽字):_________
代表人(簽字):_________經辦人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
醫療保險協議書 篇4
甲方:______________________________
乙方:______________________________
第一條 甲、乙雙方以自愿、平等、互惠和遵守國家法律法規為前提,以發展我省公益醫保事業,增加乙方的經濟收入,拓寬我省醫保和就業渠道,為建設小康社會作貢獻為共同目的,就乙方代理發行甲方的"公益醫保證"事宜,簽定此協議。
第二條 乙方按照甲方個人發行"醫保證"的資格要求,如實提供自己的身份證明或低收入證明等有效證明,填報:"醫保證專、兼職發行員申請表",接受培訓,培訓合格,辦理"醫保證發行工作證",取得發行資格。
第三條 乙方獲得發行資格后,給甲方交納"醫保證"預付款________元(或甲方認可的擔保),領取相應數量的空白"醫保證"、發行報表和宣傳資料,然后即可在所在地開展發行工作,并根據發行量結算發行費。
第四條 乙方的工資實行的是零工資制,勞動報酬及發行費用是發行費。甲方按照先發行后結算的原則給乙方結算發行費。分別是:a型發行費每證________元;b型________元;c型________元;d型________元;e型________元。甲方每月的15日之前根據乙方上個月的實際發行量給乙方結算。
第五條 乙方每三天向甲方報一次已發行"醫保證"的"存根聯、復核聯"、對應現金和"發行報表",以保證甲方能夠及時上報投保并輸入服務信息,保障購證人的權益及時兌現。沒有發行則實行行零報告。遲報、漏報一次警告,兩次扣發遲報、漏報對應金額的50%的發行費;三次不報則按照"醫保證"的最高面值扣預付款或發行費,并解除合同,取消發行資格。
第六條 乙方須嚴格按照"醫保證"的發行規定和面值價格發行,發現折價發行則扣除預付款和未結算的發行費,并解除合同,取消發行資格。
第七條 乙方接受甲方因需要采取的關于發行價格,發行費,發行辦法等調整政策,同時,甲乙雙方共同遵守國家有關部門的`有關政策。
第八條 乙方在工作中須自覺維護甲方的權益和聲譽,如發現乙方有損害甲方權益和聲譽的行為,或者乙方因違規發行受到持證人司法追究或其它司法追究時,甲方可以隨時解除本合同,并保留進一步維權的權利。
第九條 乙方作為甲方的兼職發行員,與乙方是合作關系,乙方的社會統籌,養老、失業、醫療保險、依法納稅等事宜由乙方自理,乙方在社會上的一切行為是乙方的個人行為并由個人承擔相應的經濟和法律責任。
第十條 甲方有義務幫助乙方解答購證人提出的有關問題,對于因為不能兌現服務承諾的持證人,甲方有義務退證。
第十一條 乙方因故需要解除本合同,放棄發行資格,須提前30日以文字形式告知甲方,在乙方沒有違反本協議和發行"醫保證"等的有關規定,交回證件和有關資料的情況下,甲方負責在5個工作日內退還全部預付款,結算全部未結算的發行費。
第十二條 甲方為"醫保證"的合法性、有效性負責,為兌現"醫保證"規定的服務內容負責。
第十三條 本協議的有效期為一年,一式三份,甲方兩份,乙方一份,簽字生效,有效期滿如果甲乙雙方沒有異議時可順延一年。本協議生效期間甲乙雙方如發生分歧,首先由甲乙雙方協商解決,協商無效時可交仲裁機構仲裁。
甲方蓋章:__________乙方蓋章:__________
代表簽字:__________代表簽字:__________
______年____月____日
醫療保險協議書 篇5
甲方: (以下簡稱甲方) 身份證號:
乙方: (以下簡稱乙方) 身份證號:
依照《合同法》等法律、法規的規定,遵循公平自愿的.原則,經甲乙雙方友好協商,對蔬菜大棚承包事宜達成以下協議,以茲共同遵守。
一、甲方將依法取得位于前郭縣鎮南村的三棟蔬菜大棚出租給乙方作為培植樹苗使用。
二、合同期限自20____年 月 日至20____年 月 日止。
三、租金價格,年租金為元,一次性以現金形式結算。
四、甲乙雙方以承包合同為憑。
五、乙方在本合同期限內只能按約定的用途(培植樹苗)使用大棚,不得用于其它。
六、若因國家、政府或開發商征地,本合同提前終止,剩余租金不返還,乙方將無條件撤出,甲方不給予乙方任何損失補償(包括青苗、樹苗、地上附著物等一切補償)。
七、承包期間,如遇大風雪,乙方應及時清積雪,因積雪堆壓造成大棚倒塌,乙方應承擔大棚修復的一切費用。
八、違約責任:上述條款是甲乙雙方在完全平等、自愿的基礎上達成的,任何一方不得以任何借口違約,否則,單方違約給對方造成的經濟損失全部由違約方承擔。
九、本合同自雙方簽字之日起生效,一式二份,甲乙雙方各執一份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
醫療保險協議書 篇6
甲方:
乙方:
第一條:甲、乙雙方以自愿、平等、互惠和遵守國家法律法規為前提,以發展我省公益醫保事業,增加乙方的經濟收入,拓寬我省醫保和就業渠道,為建設小康社會作貢獻為共同目的,就乙方代理發行甲方的“公益醫保證”事宜,簽定此協議。
第二條:乙方按照甲方個人發行“醫保證”的資格要求,如實提供自己的身份證明或低收入證明等有效證明,填報:“醫保證專、兼職發行員申請表”,接受培訓,培訓合格,辦理“醫保證發行工作證”,取得發行資格。
第三條:乙方獲得發行資格后,給甲方交納“醫保證”預付款 元(或甲方認可的擔保),領取相應數量的空白“醫保證”、發行報表和宣傳資料,然后即可在所在地開展發行工作,并根據發行量結算發行費。
第四條:乙方的工資實行的是零工資制,勞動報酬及發行費用是發行費。甲方按照先發行后結算的原則給乙方結算發行費。分別是:A型發行費證 元;B型 元;C型 元;D型 元;E型 元。甲方月的15日之前根據乙方上個月的實際發行量給乙方結算。
第五條:乙方三天向甲方報一次已發行“醫保證”的“存根聯、復核聯”、對應現金和“發行報表”,以保證甲方能夠及時上報投保并輸入服務信息,保障購證人的權益及時兌現。有發行則實行零報告。遲報、報一次警告,兩次扣發遲報、報對應金額的50%的發行費;三次不報則按照“醫保證”的最高面值扣預付款或發行費,并解除合同,取消發行資格。
第六條:乙方須嚴格按照“醫保證”的發行規定和面值價格發行,發現折價發行則扣除預付款和δ結算的發行費,并解除合同,取消發行資格。
第七條:乙方接受甲方因需要采取的關于發行價格,發行費,發行辦法等調整政策,同時,甲乙雙方共同遵守國家有關部門的`有關政策。
第八條:乙方在工作中須自覺維護甲方的權益和聲譽,如發現乙方有損害甲方權益和聲譽的行為,或者乙方因Υ規發行受到持證人司法追究或其它司法追究時,甲方可以隨時解除本合同,并保留進一步維權的權利。
第八條:乙方作為甲方的兼職發行員,與乙方是合作關系,乙方的社會統籌,養老、失業、醫療保險、依法納稅等事宜由乙方自理,乙方在社會上的一切行為是乙方的個人行為并由個人承擔相應的經濟和法律責任。
第九條:甲方有義務幫助乙方解答購證人提出的有關問題,對于因為不能兌現服務承諾的持證人,甲方有義務退證。
第十條:乙方因故需要解除本合同,放棄發行資格,須提前30日以文字形式告知甲方,在乙方有Υ反本協議和發行“醫保證”等的有關規定,交回證件和有關資料的情況下,甲方負責在5個工作日內退還全部預付款,結算全部δ結算的發行費。
第十一條:甲方為“醫保證”的合法性、有效性負責,為兌現“醫保證”規定的服務內容負責。
第十二條:
第十三條:本協議的有效期為一年,一式三份,甲方兩份,乙方一份,簽字生效,有效期滿如果甲乙雙方有異議時可順延一年。本協議生效期間甲乙雙方如發生分歧,首先由甲乙雙方協商解決,協商無效時可交仲裁機構仲裁。
甲方蓋章:乙方蓋章:
代表簽字:代表簽字:
年 月 日
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