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醫療保險結算制度
隨著社會一步步向前發展，接觸到制度的地方越來越多，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范或一定的規格。那么擬定制度真的很難嗎？以下是小編精心整理的醫療保險結算制度，歡迎閱讀與收藏。
醫療保險結算制度1
�。ㄒ唬╅T診的費用結算
1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。
（二）住院的費用結算
1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的'時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。
2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
醫療保險結算制度2
銀川市城鎮居民基本醫療保險實施辦法(試行)
第一章總則
第一條
為了保障城鎮居民基本醫療需求，進一步建立健全多層次醫療保障體系，全面實施城鎮居民基本醫療保險制度，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號)、《自治區人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》(寧政發[2007]133號)和《銀川市人民政府關于印發銀川市城鎮居民基本醫療保險試點方案的通知》(銀政發[2007]91號)，結合我市實際，制定本辦法。
第二條
本市行政區域內的城鎮居民基本醫療保險適用本辦法。
第三條
市、縣(市)勞動保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)的行政主管部門，負責居民醫保的組織實施和管理。市、縣(市)醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)具體承辦居民醫保的資料審定、費用征繳、基金管理、醫療費用審核和支付等經辦管理工作。
縣(市)區街道辦事處或者鄉(鎮)人民政府勞動保障事務所(站)(以下簡稱社區勞動保障工作機構)按照本辦法規定，具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和醫療保險證(卡)發放等工作。
市、縣(市)區財政、衛生、民政、教育、公安、食品藥品監督和物價等有關部門應當在各自職責范圍內，協同做好居民醫保的相關工作。
第四條
全市居民醫保執行統一政策、統一籌資標準、統一支付水平、統一業務流程。
第五條
居民醫保實行屬地管理，統籌層次暫按城鎮職工基本醫療保險統籌層次確定，條件成熟后過渡到全市統籌。
第六條
按照財政補助分級承擔機制，居民醫保財政補助資金由市、縣(市)財政列入預算。
第七條
居民參加基本醫療保險的同時可自愿參加居民大額醫療費用補助。
第二章參保對象和參保條件
第八條
具有本市城鎮戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的所有非從業城鎮居民，包括女50周歲、男60周歲以上過去無穩定工作單位的城鎮居民，出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮中小學階段的學生(含職業高中、中專、技校學生)，城鎮低保對象、喪失勞動能力的殘疾人員及其他城鎮居民，可以參加城鎮居民醫療保險。
第九條
外來投資、務工人員在本市城鎮中小學(含職業高中、中專、技校)上學的非本市城鎮戶籍的子女，沒有在原籍參加城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療的，可按本辦法參加居民醫保。
第十條
已參加新型農村合作醫療的城鎮居民，可以繼續參加新型農村合作醫療，也可以按本辦法參加居民醫保。
參加居民醫保的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。
第十一條
城鎮居民按本辦法參加醫療保險，不計參保繳費年限，繳費當期享受相應的醫療保險待遇。參加居民醫保與參加城鎮職工基本醫療保險及新型農村合作醫療的時間，互不視同參保繳費年限。
第三章醫療保險基金籌集和繳費標準
第十二條
居民醫保基金由以下內容構成：
(一)參保居民個人和家庭繳納的醫療保險費;
(二)各級政府的補助資金;
(三)社會捐助的資金;
(四)城鎮居民基本醫療保險費的利息;
(五)依法納入的其他資金。
第十三條
成年人與未成年人及在校學生實行分別費率。居民醫保以家庭繳費為主，政府給予適當補助，有條件的用人單位可以對職工家屬參保的個人繳費部分予以補助。
第十四條
居民醫保個人繳費及政府補助標準：
(一)低保、重度殘疾學生及兒童每人每年籌集資金80元，其中，政府補助74元，個人繳納6元。政府補助中，中央財政25元，自治區財政15元，市、縣(市)財政34元;
(二)18周歲以下其他未成年人及在校學生每人每年籌集資金80元，其中，政府補助40元，個人繳納40元。政府補助中，中央財政20元，自治區財政10元，市、縣(市)財政10元;
(三)低保、喪失勞動能力的殘疾成年人及女50周歲、男60周歲以上低收入老年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補助136元，個人繳納64元。政府補助中，中央財政50元，自治區財政25元，市、縣(市)財政61元;
(四)18周歲及以上其他成年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補助40元，個人繳納160元。政府補助中，中央財政20元，自治區財政10元，市、縣(市)財政10元。
第十五條
居民醫保個人繳費和市、縣(市)財政補助標準需調整時，由市勞動保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報市人民政府批準后執行。
第十六條
城鎮居民家庭成員凡符合參保條件的，應當以家庭為單位，一次全部參加。
居民醫保費應按年一次繳納。
第四章參保登記和繳費
第十七條
參加居民醫保按照下列程序辦理：
(一)城鎮居民辦理參保登記時，家庭應填寫《城鎮居民基本醫療保險家庭成員登記表》，個人應填寫《城鎮居民基本醫療保險參保申請登記表》;
(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日為集中辦理參保登記期限，6月和12月為集中繳費期限。在規定的期限內未辦理參保登記和繳費的，當年不再補辦參保登記和補繳費手續;
(三)符合參保條件的居民持戶口本、身份證、學生證明、殘疾有效證件、享受低保的有效證件等有關材料，在前項規定期限內到居住所在地社區勞動保障工作機構辦理參保登記手續，社區勞動保障工作機構將居民參保的基本信息錄入計算機管理系統;
(四)社區勞動保障工作機構將參保登記人員的基本信息，用書面和電子兩種形式分類造冊，并附各類參保人員匯總表、相關證明材料，分別于5月31日和11月30日前報醫保經辦機構審核。醫保經辦機構收到相關資料后，應當在10日內審核完畢，并將審核結果發送社區勞動保障工作機構。對不符合參保條件的，應當書面向社區勞動保障工作機構說明原因。
第十八條
社區勞動保障工作機構根據醫保經辦機構審核的結果，為參保登記的居民出具繳費手續，參保居民到國有商業銀行按時足額繳納醫療保險費。
第十九條
社區勞動保障工作機構負責向參保居民發放醫�？�(證)。
第二十條
財政部門應依據醫保經辦機構審核確認的參保人數和政府應承擔的補助資金，分別于每年6月1日和12月1日前將補助資金足額劃入醫保經辦機構居民醫�；鹗杖雽簦儆舍t保經辦機構繳入社會保障基金財政專戶。
第五章家庭普通門診帳戶
第二十一條
家庭普通門診帳戶按未成年人及在校學生每人每年20元、成年人每人每年60元的標準設立。
第二十二條
家庭普通門診帳戶資金用于支付參保居民在簽約的定點社區衛生服務機構普通門診就醫的醫療費用。
第二十三條
家庭普通門診帳戶資金及利息歸參保居民家庭所有，利息計入家庭普通門診帳戶。
第二十四條
參保家庭一次全部注銷停止基本醫療保險繳費的，家庭普通門診帳戶資金余額發給其家庭。
第六章就醫管理
第二十五條
參保居民應選擇并簽約一家定點社區衛生服務機構作為首診定點醫療機構，需轉診的由首診定點社區衛生服務機構轉診到定點協議醫院;病情平穩需恢復治療的，由定點協議醫院轉回首診定點社區衛生服務機構治療。
第二十六條
定點社區衛生服務機構應與參保居民按照年度自愿簽定服務協議，為簽約的參保居民提供基本醫療及公共衛生服務。勞動保障行政部門應當會同衛生、財政等部門制定社區衛生服務機構對參保居民提供基本醫療的考核補償機制，具體辦法由市勞動保障行政部門會同衛生、財政部門另行制定。
第二十七條
參保人員在服務協議期內對所選擇的定點社區衛生服務機構提供的醫療保險服務不滿意，有權解除協議，并另行選擇定點社區衛生服務機構簽約，但應提前一個月向原協議社區衛生服務機構提出申請。
第二十八條
參保居民就醫時，須攜帶統一發放的醫�？�(證)等規定的憑證。
第二十九條
定點醫療機構為參保居民提供醫療服務時必須認真查對人、證和醫�？�，嚴格執行首診負責制和醫療保險政策的各項規定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。
第三十條
參保居民急診、急救需要住院的，可就近選擇任何一家醫療機構診治。
第三十一條
城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準，按照自治區城鎮居民基本醫療保險“三項目錄”、藥品“三統一”等相關規定執行。
第七章醫療保險待遇
第三十二條
參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的，由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的，由統籌基金和參保居民個人按比例承擔。
參保居民住院起付標準按照不同級別的定點醫療機構劃分：社區衛生服務機構300元;一級醫院500元;二級醫院600元;三級醫院700元。一個醫保年度內住院兩次以上的.參保居民，個人自付的起付標準費用降低20%.
第三十三條
參保居民經社區衛生服務機構雙向轉診的，只按首次住院醫療機構的起付標準支付一次起付標準費用;除急診、急救外，參保居民未經社區衛生服務機構轉診轉院，直接到一、二、三級定點醫院住院的，住院起付標準按第三十二條第二款的規定相應提高10%。
第三十四條
參保居民在社區衛生服務機構住院或經社區衛生服務機構轉診住院醫療，發生符合規定的醫療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的，統籌基金和參保居民按照以下比例承擔費用：
(一)定點社區衛生服務機構，統籌基金支付55%，個人承擔45%;
(二)一級定點醫院，統籌基金支付50%，個人承擔50%;
(三)二級定點醫院，統籌基金支付45%，個人承擔55%;
(四)三級定點醫院，統籌基金支付30%，個人承擔70%.
除急診、急救外，參保居民未經社區衛生服務機構轉診轉院，直接到一、二、三級定點醫院住院的，統籌基金支付比例按前款標準降低五個百分點。
第三十五條
每年1月1日至12月31日為一個醫療保險年度。在一個醫療保險年度內，居民住院醫療費用統籌基金累計最高支付限額為12000元。超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，可通過大額醫療費用補助等途徑解決，具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第三十六條
參保居民因急診、急救在參保地非城鎮居民醫保定點醫療機構住院，或經醫保經辦機構審批轉往統籌地區以外醫療機構住院及在統籌地區以外突發疾病住院治療的，統籌基金按在本市三級定點醫院就醫的標準支付費用。
除急診、急救外，在本市非定點醫療機構住院，或未經醫保經辦機構審批即轉往統籌地區以外醫療機構住院發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第三十七條
參保居民經門診急診、急救后住院的，符合規定的急診、急救費用可并入住院費用。
第三十八條
跨年度住院的，定點醫療機構應在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結算手續，次年仍繼續住院的，其上年符合規定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的，上年醫療費用計入次年累計計算。
第三十九條
居民參保后，醫療保險待遇從繳費的次月起享受。參保居民未按時足額繳納醫療保險費的，從中斷繳費當月起停止醫療保險待遇。
第四十條
居民參保后中斷繳費又重新參保的，醫療保險生效時間相應推遲6個月，其間發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。
第四十一條
城鎮居民基本醫療保險制度實施后，因個人原因，有下列情形之一的，政府補助部分予以減少。
(一)符合參保條件，在2010年及其以后參保的;
(二)2010年及其以后出生的嬰兒在出生兩年后參保的。
具體辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第四十二條
居民醫保起付標準、統籌基金支付比例及最高支付限額需調整時，由市勞動保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報市人民政府批準后執行。
第四十三條
有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：
(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;
(二)自殺、自殘的(精神病除外);
(三)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致傷病的;
(四)因違法犯罪所致傷病的;
(五)因交通事故、醫療事故、意外傷害等所致傷病的;
(六)因工傷、生育的;
(七)按有關規定不予支付的其他情形。
第八章費用結算
第四十四條
參保居民醫療費用結算手續，參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定簡化辦理。
第四十五條
參保居民在統籌地區以外突發疾病住院治療的，應在入院后15日內向參保地社區勞動保障工作機構報告情況，出院后持住院費收據、出院小結或出院證、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用明細清單等到參保地醫保經辦機構報銷醫療費用。
第四十六條
參保居民確需轉往區外醫療機構住院治療的，暫按城鎮職工基本醫療保險轉診轉院的規定辦理手續。發生的住院醫療費用按本辦法第四十五條規定程序審核報銷。
第四十七條
參保居民因急診搶救留觀72小時內死亡所發生的醫療費用，視同一次住院醫療費用。參保居民親屬應持原始醫療費收據、死亡證、病歷復印件、醫療費用明細清單等到醫保經辦機構審核報銷。報銷標準按本辦法第三十四條第一款規定的在三級定點醫療機構就醫的標準執行。
第四十八條
參保居民在統籌地區定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應負擔的部分，由個人用現金支付;統籌基金應支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。
第四十九條
醫保經辦機構應按月與定點醫療機構結算住院醫療費用。結算的醫療費用為上月住院醫療費用的90%，預留10%的質量保證金，質量保證金根據年度考核結果返還。
第五十條
醫保經辦機構與定點醫療機構結算住院醫療費用，應按照“總量控制，多種結算方式并用”的原則，采取按總額付費、病種付費、項目付費、定額付費等不同的結算方式進行結算，在保證醫療服務質量的前提下，合理控制醫療保險費用增長、遏制浪費。
第九章醫療保險服務管理
第五十一條
居民醫保實行定點醫療機構管理。定點醫療機構的范圍和類別由市勞動保障行政部門負責確定，并向社會公布。
第五十二條
醫保經辦機構應與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議雙方應認真履行協議，違反服務協議規定的，承擔相應的違約責任。
第五十三條
定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行居民醫保各項政策規定和醫療保險服務協議，配備專(兼)職管理人員，做好居民醫保的內部管理和服務工作。
第五十四條
勞動保障行政部門及醫保經辦機構負責監督檢查定點醫療機構執行居民醫保政策的情況，并根據需要審驗定點醫療機構的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等材料，定點醫療機構應當積極配合。不符合規定的醫療費用，醫�；鸩挥柚Ц丁�
第五十五條
勞動保障行政部門應當設立并公布監督舉報電話。發現違反居民醫保有關規定的，應向勞動保障行政部門舉報。
第五十六條
建立定點醫療機構監督考核制度。勞動保障行政部門會同財政、衛生、藥監、物價等行政主管部門，對定點醫療機構執行醫療保險政策和定點服務協議情況進行考核，根據考核結果給予獎勵或處罰。醫療保險服務質量監督考核辦法由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第十章監督管理
第五十七條
居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨設立帳戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何部門、單位或個人不得擠占、截留和挪用，不得用于平衡財政預算。
第五十八條
財政、勞動保障部門對城鎮居民基本醫療保險基金收支情況進行嚴密監控和預測分析，在基金結余率低于10%時，及時研究提出平衡收支的對策和措施。
第五十九條
醫保經辦機構應加大醫療保險費征繳和稽核工作力度，確保基金按時足額收繳到位。
第六十條
勞動保障和財政部門應加強基金支出管理，醫保經辦機構應嚴格按照醫療保險服務協議和有關規定確定的支付范圍，加強基金支付審核。任何單位和個人不得以任何借口擅自增加開支項目、提高支付標準。
第六十一條
醫保經辦機構應當建立健全內部管理制度，定期報送城鎮居民基本醫療保險基金收支情況及其他報表，并接受審計、財政部門的審計和監督。
第六十二條
統籌地區應設立由政府有關部門、參保人員代表和有關專家參加的城鎮居民基本醫療保險基金監督組織。醫保經辦機構應當定期向基金監督組織報告基金收支情況。
第六十三條
定點醫療機構、參保居民有下列行為之一的，追回已發生的費用。對定點醫療機構的違規行為，勞動保障行政部門可視不同情況，責令限期改正、暫停或取消定點資格。
(一)診治、記賬不驗卡或弄虛作假，將非醫保費用列入基本醫療保險范圍支付的;
(二)違反基本醫療保險用藥規定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方，超前或往后分解處方，虛報門診大病、住院人數的;
(三)醫務人員違反規定利用職務之便搭車開藥、串換藥品及重復檢查的;
(四)采取偽造或冒名頂替手段，將費用列入基本醫療保險范圍支付的;
(五)以醫謀私，損害參保居民權益，以及其他違反居民醫保規定的;
(六)擅自提高收費標準、增加收費項目的。
第十一章附則
第六十四條
門診大病管理辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門按照自治區相關規定另行制定。
第六十五條
城市低保對象按本辦法享受醫療保險待遇后，個人負擔仍較重的，可以按規定向民政部門申請城市醫療救助。
第六十六條
醫保經辦機構和社區勞動保障工作機構經辦居民醫保的工作經費和管理費用，應納入財政年度預算，由市、縣(市)財政承擔，不得在基金中列支。
第六十七條
因重大疫情、災情及突發事件發生的城鎮居民醫療費用，由政府另行解決。
第六十八條
本辦法自發布之日起施行。
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