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2015年杭州大病保險新政策
為進(jìn)一步減輕我市參保人員的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效提高大病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《浙江省人力資源和社會保障廳關(guān)于將格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險支付范圍的通知》(浙人社發(fā)〔2015〕11號)和《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于完善杭州市大病醫(yī)療保障制度有關(guān)問題的通知》(杭政辦〔2015〕65號)的規(guī)定，經(jīng)市政府法律審查通過，現(xiàn)就格列衛(wèi)等藥品納入主城區(qū)特殊藥品大病保險(以下簡稱大病保險)支付范圍的有關(guān)事宜通知如下：
一、保障對象
(一)參加主城區(qū)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的人員。
(二)參加主城區(qū)(含區(qū)級，下同)子女統(tǒng)籌醫(yī)療的人員。
(三)參加主城區(qū)(含區(qū)級，下同)醫(yī)療保障的離休干部無固定收入的配偶(或遺孀、下同)。
二、保障內(nèi)容
納入大病保險支付范圍的特殊藥品，具體品種為：
特殊藥品的支付范圍按照《浙江省大病保險特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，對特殊藥品使用超出協(xié)議規(guī)定或者應(yīng)當(dāng)享受贈藥的部分，大病保險基金不予支付。
今后浙江省大病保險特殊藥品目錄或適應(yīng)癥范圍有調(diào)整的，我市將予以相應(yīng)調(diào)整。
三、資金籌集
大病保險的年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元,其中基金承擔(dān)10.5元，個人承擔(dān)4.5元。同一醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)大病保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。今后根據(jù)大病保險基金運(yùn)行情況，適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。
(一)職工醫(yī)保參保人員應(yīng)由基金承擔(dān)的部分，從職工醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中一次性劃撥;應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，從其個人繳納的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中一次性劃轉(zhuǎn)。
(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員應(yīng)由基金承擔(dān)的部分，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中一次性劃撥;應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，從其個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)中一次性劃轉(zhuǎn)。
(三)子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員應(yīng)由基金承擔(dān)的部分，一次性從子女統(tǒng)籌資金中劃撥;應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，從子女統(tǒng)籌的個人繳費(fèi)中一次性劃轉(zhuǎn)。
(四)離休干部無固定收入配偶所需的大病保險資金，從離休干部醫(yī)藥費(fèi)保障經(jīng)費(fèi)中一次性劃撥。
四、保障待遇
大病保險按醫(yī)保結(jié)算年度進(jìn)行結(jié)算。一個年度內(nèi)，參保人員在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合大病保險支付范圍的特殊藥品費(fèi)用，按以下規(guī)定結(jié)算：
(一)承擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：
1、持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市殘疾人基本生活保障證》、二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》或《低收入農(nóng)戶證》的參保人員為5000元，其他參保人員為2萬元;
2、年度零售價格累計金額低于2萬元(含)的特殊藥品，起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元。
(二)年度支付最高限額為45萬元。
(三)起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分藥品費(fèi)用，基金承擔(dān)比例為：5000元以上至2萬元(含)，基金承擔(dān)50%;2萬元以上至20萬元(含)，基金承擔(dān)60%;20萬元以上至45萬元(含)，基金承擔(dān)70%;大病保險最高限額以上部分的藥品費(fèi)用，由參保人員個人承擔(dān)。大病保險基金支付后，應(yīng)由個人承擔(dān)的特殊藥品費(fèi)用不列入《杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實施細(xì)則》規(guī)定的醫(yī)療困難救助范圍。
年度中參加大病保險的，其大病保險待遇起始時間與基本醫(yī)療保險待遇起始時間一致。
五、基金管理
(一)建立大病保險基金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。
(二)區(qū)級子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和區(qū)級離休干部無固定收入的配偶，應(yīng)由單位和個人繳納的大病保險費(fèi)，由各區(qū)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)征收并按規(guī)定上交至大病保險基金專戶。
(三)大病保險市級統(tǒng)籌前，大病保險基金赤字時，除機(jī)關(guān)事業(yè)單位的人員、在杭大學(xué)生、子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和離休干部無固定收入配偶，按單位或人員隸屬關(guān)系由同級財政承擔(dān)外，其他參保單位按單位稅務(wù)登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定，由市、區(qū)兩級財政各承擔(dān)50%。
六、經(jīng)辦服務(wù)
大病保險經(jīng)辦服務(wù)由市人力社保局委托商業(yè)保險公司承辦。按照《浙江省大病保險招投標(biāo)管理指引(暫行)》(浙人社函〔2015〕30號)的規(guī)定進(jìn)行公開招標(biāo)，并由市人力社保局與中標(biāo)的商業(yè)保險公司簽訂大病保險合同，明確報銷范圍、操作流程和管理服務(wù)要求。
大病保險的運(yùn)行模式選擇商業(yè)保險公司與政府盈虧共同分擔(dān)的機(jī)制。為準(zhǔn)確測算大病保險運(yùn)行風(fēng)險，在盈虧共同分擔(dān)機(jī)制建立之前，采用政府購買服務(wù)與激勵考核相結(jié)合的模式。
七、政策銜接
為確保制度的平穩(wěn)過渡，2015年不再另行征收大病保險費(fèi)，參保人員發(fā)生的應(yīng)按規(guī)定支付的大病保險費(fèi)，職工醫(yī)保參保人員從職工醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中支付;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中支付;子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員從子女統(tǒng)籌醫(yī)療保障資金中支付;離休干部無固定收入的配偶從離休干部醫(yī)藥費(fèi)保障經(jīng)費(fèi)中支付。
八、其他
(一)參保人員享受大病保險待遇的起始時間為2015年1月1日。
(二)參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外或長住外地登記備案手續(xù)后，在主城區(qū)以外地區(qū)(限境內(nèi))，發(fā)生的符合大病保險規(guī)定的特殊藥品費(fèi)用，可按規(guī)定支付。
(三)大病保險實施過程中發(fā)生的違規(guī)行為，參照《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》的相關(guān)規(guī)定處理。
本通知自2015年9月15日起施行。
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