2016南京市醫療救助辦法全文
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南京市醫療救助辦法
第一章總則
第一條為減輕困難居民的醫療負擔，減少因病致貧、因病返貧現象，推進醫療救助與綜合醫療改革相銜接，根據《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》(國辦發〔2015〕30號)和《省政府辦公廳關于進一步完善醫療救助制度的實施意見》(蘇政辦發〔2015〕135號)等文件要求，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱醫療救助，是指通過政府撥款和社會捐助等多渠道籌集資金，以資助參加基本醫療保險、補助或減免醫療費用等方式，對生活貧困無力承擔醫療費用的患病居民進行幫扶。
第三條醫療救助遵循以下原則：
(一)托住底線、統籌銜接、公開公正、高效便捷;
(二)以住院和大病救助為主，兼顧門診;
(三)個人自救、社會幫扶與政府救助相結合;
(四)救助標準與經濟社會發展相適應。
第四條醫療救助實行地方各級政府負責制。民政、人社、衛計、總工會、財政等部門在各自職責范圍內負責醫療救助的相關工作。
民政部門負責醫療救助的對象認定及日常管理工作;人社、衛計部門負責醫療救助與基本醫保同步結算工作;衛計部門負責重特大疾病醫療救治的協調，指導定點醫療機構做好困難居民的醫療診治及有關費用減免工作;總工會負責特困職工醫療救助資格的認定及日常管理工作;財政部門負責醫療救助資金的籌集與管理。
第二章醫療救助對象
第五條醫療救助對象包括：
(一)本市低保家庭成員(以下稱“低保人員”);
(二)本市特困供養人員;
(三)經民政部門認定的本市低保邊緣家庭成員(以下稱“邊緣困難人員”);
(四)由民政部門發放定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工(以下稱“60年代老職工”);
(五)本市重點優撫對象(重點優撫對象醫療救助按照市政府有關規定執行);
(六)本市享受政府基本生活保障的孤兒(以下稱“孤兒”);
(七)市、區總工會核定的特困職工;
(八)發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者(以下稱“因病致貧人員”);
(九)市政府規定的其他需要救助的困難人員。
第六條醫療救助對象認定
(一)低保人員、特困供養人員、60年代老職工、孤兒、邊緣困難人員、特困職工自取得相應對象身份后即享受醫療救助待遇;
(二)因病致貧人員的認定按照支出型困難家庭的相關標準和程序執行。
第三章醫療救助方式、標準和范圍
第七條醫療救助方式
(一)資助參合參保。對醫療救助對象參加居民醫療保險或新農合的個人繳費部分給予補貼，補貼范圍和標準按照市政府有關規定執行。
(二)醫療費用補助。對醫療救助對象經基本醫療保險、大病保險和其他各類補充醫療保險支付后，符合規定的個人自付費用部分給予補助。包括：
1.住院和門診大病補助。門診大病種類與職工醫保、居民醫保、新農合政策規定的病種相對應。
2.門診補助。補助范圍為參加居民醫保或新農合的低保人員、特困供養人員、60年代老職工、孤兒和邊緣困難人員。
(三)醫療費用減免。相關定點醫療機構根據市政府有關規定，對困難居民就醫的相關費用給予優惠減免。
第八條醫療救助標準
(一)低保人員、特困供養人員、60年代老職工、孤兒、邊緣困難人員和特困職工在定點醫療機構發生的符合醫保政策范圍的住院和門診大病醫療費用，對經基本醫療保險、大病保險及其他各類補充醫療保險報銷后的個人負擔部分，按85%的比例給予救助。
(二)參加居民醫保或新農合的低保人員、特困供養人員、60年代老職工、孤兒和邊緣困難人員在定點醫療機構發生的符合醫保政策范圍的門診醫療費用，對經基本醫療保險報銷后的個人負擔部分，按85%的比例給予救助，年度累計不超過2000元。
(三)因病致貧人員在定點醫療機構發生的符合醫保政策范圍的住院和門診大病醫療費用，對經基本醫療保險、大病保險及其他各類補充醫療保險報銷后，其個人負擔部分超過1萬元的，超過部分按50%的比例給予救助，年度累計不超過1萬元。
第九條以下費用不屬于醫療救助的范圍：
(一)在非基本醫保定點醫療機構發生的費用;
(二)違法違規所致傷害;
(三)有第三者賠償責任的交通事故、醫療事故等;
(四)其他不符合規定支付范圍的。
第十條對特困供養人員，在實施醫療救助的.基礎上，各區財政部門要按照每名對象每年不低于500元的標準，安排醫療補助金，統籌使用。
第十一條定點醫療機構收治醫療救助對象，應在醫保用藥和醫療服務目錄范圍內進行診療。
第十二條醫療救助標準隨經濟社會的發展，由市民政、財政部門適時提出調整建議，經市政府批準后公布執行。
第四章醫療救助程序
第十三條資助參保參合程序按照市政府有關政策和人社、衛計部門的具體規定執行。
第十四條醫療救助實行與基本醫保同步結算。市人社部門負責全市醫療救助與職工醫保、居民醫保系統同步結算平臺的建設與維護;區衛計部門負責本地區醫療救助與新農合系統同步結算平臺的建設與維護。
第十五條各區民政部門、總工會負責醫療救助同步結算平臺人員信息維護，對新取得、取消醫療救助資格的人員信息及時調整。
第十六條醫療救助對象應持身份證和社會保障卡到定點醫療機構就醫，結算時定點醫療機構扣除基本醫療保險、大病保險、醫療救助補助等各項報銷費用，救助對象只需結清個人應承擔醫療費用。
第十七條定點醫療機構所墊付的醫療救助資金，由民政部門在規定期限內審核后，向財政部門提出支付申請，財政部門直接支付或委托基本醫保經辦部門支付給定點醫療機構。
財政部門可采取先行支付方式，向定點醫療機構提供一定額度的預付資金，主要用于代繳醫療救助對象的住院押金，方便救助對象看病就醫。
第十八條因特殊情況醫療救助未能與基本醫保同步結算的，醫療救助對象可申請事后救助，按照以下程序辦理：
(一)救助對象治療結束后，在規定期限內向所在鎮街社會救助經辦機構或所在區總工會提出醫療救助申請，并提供身份證、社會保障卡以及基本醫療保險、大病保險的補償審核表或結算單(醫療費用發票)等能夠證明政策范圍內醫療費用的有效憑證(因病致貧對象還需提供申請支出型困難家庭救助所要求的相關證明材料)。
(二)鎮街社會救助經辦機構或區總工會對救助對象提供的申請材料進行審核并提出審核意見，在5個工作日內報區民政部門審批(因病致貧對象的審核審批時限按照申請支出型困難家庭救助的相關規定執行)。
鎮街社會救助經辦機構或區總工會主要審核申請人救助對象身份是否真實以及提供的申請材料是否完整。
(三)區民政部門對鎮街社會救助經辦機構或區總工會報送的材料進行審核，并在5個工作日內提出審批意見。
區民政部門主要審核救助對象提供的就醫憑證，確定救助金額。
(四)申請事后救助的醫療救助金，應在區民政部門完成審批后10個工作日內按規定程序和途徑支付給救助對象。
第十九條在住院治療期間獲得醫療救助資格的醫療救助對象，當次住院即可享受醫療救助待遇;救助對象住院治療期間被取消醫療救助資格的，當次住院仍可享受醫療救助待遇。
第二十條未參加基本醫療保險的醫療救助對象，由民政部門參照基本醫療保險政策核減基本醫保報銷金額后，按照醫療救助標準給予救助。
第二十一條對確需到上級醫療機構或異地就診的醫療救助對象，應按規定履行轉診或備案手續，其醫療救助金按照本地就醫的相應救助政策標準結算。
第二十二條醫療救助對象跨年度申請事后救助的，應在次年3月31日前提出申請，當次醫療救助金計入次年度額度內。
第五章監督管理
第二十三條民政、衛計、紅十字會等部門應加強協作，充分發揮“紅十字金陵醫療救助博愛資金”和“南京市紅十字醫院”等慈善資金和機構在醫療救助工作中的作用。
第二十四條有條件的區，可以在民生保險中增加疾病保險項目。
第二十五條醫療救助資金籌集和管理
(一)各級政府要將醫療救助經費列入當年財政預算，醫療救助資金通過各級財政預算和社會福利彩票公益金、慈善資金等多渠道籌集。
(二)醫療救助資金，社會組織和個人為醫療救助所提供的捐贈、資助，均要納入社會保障資金專戶，專項管理，專款專用。
(三)各級財政、審計、監察部門要依法定期審計和監督醫療救助資金的使用情況。
第二十六條為保障醫療救助工作順利實施，各區民政部門應至少聘用1名熟悉醫保及醫療專業知識的專職工作人員，負責醫療救助相關材料的審核及其他相關工作，可采取政府購買服務的方式招聘，其待遇不低于本區社工。
第二十七條對在醫療救助對象或醫療救助金審核中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的醫療救助工作人員，依法給予行政處分;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。
第二十八條醫療救助申請人如有弄虛作假行為的，一經查實不予救助。對所騙取的救助金如數追回，并視情節輕重依法追究當事人的責任。
第六章附則
第二十九條本辦法自2016年3月10日起實施。《南京市城鄉困難居民醫療救助暫行辦法》(寧政規字﹝2012﹞23號)同時廢止。
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