2016寶雞市建立分級診療制度實施方案

　　2016寶雞市建立分級診療制度實施方案有哪些新規定?具體隨CN人才網小編一起來看看吧。

　　市級各部門，各縣區人力資源和社會保障局、財政局，各醫療保險經辦機構，各基本醫療保險醫療機構：

　　根據《寶雞市人民政府辦公室關于印發寶雞市建立分級診療制度實施方案的通知》(寶政辦發【2015】49號)通知要求，結合我市城鎮基本醫療保險實際，現就我市城鎮基本醫療保險實施分級診療制度的有關問題通知如下：

　　一、認真執行分級診療有關政策規定

　　2015 年，市政府辦公室印發了《關于印發寶雞市建立分級診療制度實施方案的通知》(寶政辦發【2015】49號)，寶雞市衛生和計劃生育局、人力資源和社會保障局下發了《關于印發寶雞市分級診療、雙向轉診管理指導意見》(寶衛醫發【2015】471號)，對建立分級診療的工作目標、工作原則、分級診療模式、內容和不受逐級轉診限制的特殊情況以及基本醫療保障報銷政策的調整內容等都作出了明確規定(見附件1)。各有關單位及城鎮參保患者要認真執行上述關于分級診療的政策規定，積極實施“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，形成我市城鎮參保患者“小病在基層、大病進醫院、康復回基層”的就醫格局。

　　二、嚴格轉診程序

　　(一)基本醫療保險雙向轉診

　　基本醫療保險雙向轉診是指根據基本醫療保險參保患者病情需要，在本市統籌區域內基層一級或二級基本醫療保險醫療機構與三級基本醫療保險醫療機構之間互相轉診轉院。

　　(三)雙向轉診的程序

　　1、向上轉診

　　經基層一級或二級基本醫療保險醫療機構確診須向三級基本醫療保險醫療機構轉診的，由診治的基層一級或二級基本醫療保險醫療機構的診治醫師出具“寶雞市基本醫療保險技術轉診單”(附件2)、經科主任審核，患者或其法定監護人同意，醫院轉診管理部門審批后，轉入三級基本醫療保險醫療機構進行診治。同時，首診基本醫療保險醫療機構應向三級基本醫療保險醫療機構網上上傳相關數據及診療資料。

　　2、向下轉診

　　經三級基本醫療保險醫療機構診治后，確診須向基層一級或二級基本醫療保險醫療機構轉診的，由診治基本醫療保險醫療機構的診治醫師出具《基本醫療保險住院技術轉診回轉審批單》(附件3)，經科主任審核，患者或其法定監護人同意，醫院轉診管理部門審批后，轉往基層一級或二級基本醫療保險醫療機構進行后續治療。三級基本醫療保險醫療機構應向基層一級二級基本醫療保險醫療機構網上下傳相關數據及治療資料。

　　三、調整住院起付線標準和住院費用醫保基金支付比例

　　(一)住院起付線標準

　　1、城鎮職工和居民在本市統籌區域內住院起付線標準

　　城鎮職工和居民在本市統籌區域內住院的，單次住院起付線標準調整為：一級及以下醫療機構300元;二級醫療機構600元;三級醫療機構1500元;城鎮職工和居民經批準在本市統籌區域外轉診住院的，單次住院起付線標準調整為1800元。

　　2、學生兒童在本市統籌區域內住院起付線標準

　　學生兒童在本市統籌區域內住院的，單次住院起付線標準調整為：一級及以下醫療機構150元;二級醫療機構300元;三級醫療機構800元;學生兒童經批準在本市統籌區域外轉診住院的，單次住院起付線標準調整為1100元。

　　3、異地安置人員住院起付線標準

　　經批準在異地安置的人員在安置地住院的，執行本市統籌區域內城鎮職工和居民的住院起付線標準。

　　(二)住院費用醫保基金支付比例

　　1、城鎮職工在本市統籌區域內住院費用醫保基金支付比例

　　城鎮職工在本市統籌區域內住院的，基金支付比例為：一級及以下醫療機構92%;二級醫療機構90%;三級醫療機構85%;城鎮職工經批準在本市統籌區域外轉診住院的，基金支付比例為83%。退休職工住院的，基金支付比例在以上規定的基礎上提高兩個百分點。

　　2、城鎮居民(含學生兒童)在本市統籌區域內住院費用醫保基金支付比例

　　城鎮居民(含學生兒童)在本市統籌區域內住院的，基金支付比例為：一級及以下醫療機構90%;二級醫療機構78%;三級醫療機構62%。城鎮居民(含學生兒童)經批準在本市統籌區域外轉診住院的，基金支付比例為60%。

　　3、異地安置人員住院費用醫保基金支付比例

　　經批準在異地安置的人員在安置地住院的，基金支付比例執行本市統籌區域內城鎮職工的住院費用醫保基金支付比例。

　　四、其他相關規定

　　(一)在本市統籌區域內住院治療且費用超過起付線標準：在基層一級或二級基本醫療保險醫療機構住院上轉的，上級基本醫療保險醫療機構起付線執行兩級基本醫療保險醫療機構起付線差額部分;在三級基本醫療保險醫療機構住院下轉的，個人不再繳納基層一級或二級基本醫療保險醫療機構起付線費用。

　　(二)未按規定辦理轉診轉院手續，直接在本市統籌區域內三級基本醫療保險醫療機構住院的，按三級基本醫療保險醫療機構基金支付比例降低30%執行。

　　(三)未按規定辦理轉診轉院手續，直接在本市統籌區域外住院的，按規定支付比例降低30%執行。

　　(四)向本市統籌區域外轉診轉院的辦法另行制定，新辦法出臺前暫按原轉診轉院辦法執行。

　　(五)雙向轉診單由市醫療保險事業管理處實行全市統一編碼，各基本醫療保險醫療機構在市醫療保險事業管理處醫保信息系統下載。

　　五、工作要求

　　(一)加強領導，形成工作合力

　　分級診療制度是推進醫藥衛生體制改革和公立醫院改革的重要任務，涉及面廣、政策性強。各縣區人社、財政等部門要高度重視，履職盡責，加強勾通協調，全力推進我市基本醫療保險分級診療制度的順利實施。

　　(二)強化管理，落實工作責任

　　1、市、縣區基本醫療保險經辦機構要進一步熟悉政策，及時完善信息系統，制定評價指標體系，積極開展經辦人員和醫療機構醫務人員的政策培訓，確保配套政策銜接、措施落實、責任到位。

　　2、市、縣醫保經辦機構要把分級診療實施情況納入各基本醫療保險醫療機構協議考核內容，及時對轉診轉院病人流向等情況及時進行分析，定期通報進展情況。

　　3、市級各部門、各縣區及市醫療保險事業管理處要及時廣泛向本部門、本縣區參保人員和參保單位宣傳分級診療制度，引導參保人員合理就診住院。

　　(三)嚴格程序，提升服務質量

　　1、各基本醫療保險醫療機構要成立轉診轉院相關管理機構，建立健全轉診轉院內部審批制度，嚴格落實首診負責制和轉診審批責任制，切實完善信息系統，加強轉診轉院管理，提升服務質量，嚴格落實基本醫療保險分級診療制度。

　　2、三級基本醫療保險醫療機構在接收患者住院診治時，要告知患者分級診療的相關規定，以免造成矛盾和糾紛。

　　六、本通知從2016年3月1日起執行，由市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　附件：

　　1、分級診療制度的工作目標、原則、診療模式及不受逐級轉診限制的情況

　　2、寶雞市城鎮基本醫療保險轉診單

　　3、寶雞市城鎮基本醫療保險住院轉診審批單

　　寶雞市人力資源和社會保障局 寶雞市財政局

　　2015年12月23日

　　附件1

　　分級診療制度的工作目標、原則、診療模式及

　　不受分級診療限制的情況

　　一、工作目標

　　綜合運用醫療、醫保、醫藥等手段，形成有效的就醫分流機制，逐步建立完善基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度;通過醫療聯合體建設、縣鎮一體化和對口幫扶途徑，構建長期穩定的市、縣級公立醫院與基層醫療機構分工協作機制，引導優質資源下沉，形成科學合理的醫療服務體系;推進全科醫生簽約服務，完善預約診療服務機制，提升醫療服務便捷性和可及性;建立各級醫療機構之間的便捷轉診通道，控制域外轉診比例。2015年下半年，在全市范圍內全面啟動分級診療工作;2016年底，形成較為完善的分級診療制度，實現縣域內就診率達到90%左右的目標。

　　二、工作原則

　　科學引導。以為病人提供合理、有效、便捷的醫療服務為導向，運用醫保差別化支付、拉開價格差距、強化醫療機構間轉診服務平臺建設等手段，引導病人合理有序就醫。

　　分級管理。常見病、多發病和慢性病患者在基層醫療機構診療為主，急危重癥、疑難疾病患者在二級以上醫院診療，康復期的患者回基層醫療機構診療。

　　專病專治。充分考慮醫院專科、專病特色，提高轉診患者疾病診治的針對性和有效性。

　　資源共享。建立有效、暢通的轉診程序，利用信息化手段實現資源共享和無縫銜接，并原則上實行檢查結果互認。

　　三、分級診療模式及內容

　　分級診療是依據疾病的輕重緩急和治療難易程度，由不同級別和服務能力的醫療機構，按照疾病病種類型和病情變化情況進行診療或轉診，確保患者得到及時、適宜治療的醫療服務模式。

　　(一)基層首診。所有參加醫保和農合的城鄉居民及城鎮職工因病就診時，原則上應選擇居住地或發病時所在地附近的基層醫療機構(社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院)接受首次診查，并由首診全科醫生結合病情，根據診療常規選擇診療方式或按分級診療病種指導目錄確定是否需要轉診。

　　(二)雙向轉診。雙向轉診要按照醫生建議、患者選擇、逐級轉診、合理就診的原則，在全科醫學體系內規范有序進行。需轉診患者原則上按照基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構的順序逐級轉診。患者病情超出基層醫療機構功能定位和服務能力的，應及時轉診到二級醫療機構，急危重癥患者可以越級向上轉診。常見病、多發病患者和診斷明確病情穩定的慢性病患者、康復期患者應及時向下轉診。實行轉出醫療機構負責制，轉出醫療機構負責預約聯系上、下轉診事宜。

　　(三)急慢分治。各級各類醫療機構要依據自身技術能力開展醫療服務，不得已任何理由推諉病人或提供超出本單位技術能力的醫療服務。基層醫療機構根據功能定位為診斷明確、病情穩定的患者提供治療、康復、護理服務，主要負責常見病、多發病以及三級醫院下轉和基層醫療機構上轉的病例;三級醫療機構主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。

　　四、不受分級診療、雙向轉診制度限制的情況

　　(一)急危重癥、精神類疾病、術后復診、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規定其他必須定點收住的患者，不受分級診療、雙向轉診制度限制。因某一種疾病須間隔多次住院治療的患者(如癌癥放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等)可直接選擇原就診基本醫療保險醫療機構進行治療。

　　(二)65歲上老年人，孕產婦，5歲以下兒童，長期在外居住、打工的患者，醫療機構所在社區居民，以及長期居住地與醫保統籌地區分離人員等，以上人群可就近選擇具有相應技術能力的醫療機構直接就診。

　　以上內容摘自《關于印發寶雞市建立分級診療制度實施方案》(寶政辦發【2015】49號)。

　　附件2

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