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2016長沙醫(yī)保付費改革亮點解讀
長沙醫(yī)保付費改革了嗎?“結(jié)算式”變“預(yù)算式”?這是什么意思呢?具體請隨小編一起來了解下吧。
今天，長沙市召開“醫(yī)療保險付費方式改革動員暨培訓(xùn)會議”，宣布從2016年1月1日起，正式實施以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)�？偪伢w系;今年4月，醫(yī)保付費方式改革將在該市全面啟動。這預(yù)示著長沙市醫(yī)保付費正實現(xiàn)從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”、從“后付制”向“預(yù)付制”的根本性轉(zhuǎn)變，成為湖南醫(yī)保付費方式改革的“排頭兵”。
據(jù)長沙市人社局局長文麗霞介紹，早在2000年，長沙市就啟動了職工醫(yī)保制度改革，主要實施按項目付費的方式。多年以來，醫(yī)保制度在保障人民群眾醫(yī)療需求的同時，也面臨醫(yī)療費用持續(xù)增長、基金累計結(jié)余支撐水平持續(xù)偏低、醫(yī)保基金將面臨支付缺口等問題。實施總控付費方式改革，是解決當(dāng)前醫(yī)保困境的核心舉措，是大勢所趨。此次長沙市醫(yī)保付費方式改革，有哪些亮點呢?
解讀
亮點一：病種分值支付有望推進(jìn)分級診療
何謂病種分值支付?即根據(jù)各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系，得出相應(yīng)的病種分值，以此作為醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的支付依據(jù)。
長沙市醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)保費用的歷史數(shù)據(jù)，經(jīng)過專家反復(fù)論證，制定了《長沙市醫(yī)療保險病種分值表》，統(tǒng)一病種分值，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低，促使上級醫(yī)院主動減少普通患者的收治量，轉(zhuǎn)而增收重病患者，普通患者得以向下級醫(yī)院流動，促進(jìn)形成分級診療格局。
亮點二：“結(jié)算式”變“預(yù)算式”、“后付制”變“預(yù)付制”
在費用結(jié)算辦法上，以年度職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；痤A(yù)算總收入為總量范圍，提取風(fēng)險儲備金后，按基金支出科目進(jìn)行額度分配，確定當(dāng)年的總控基金支出額;每月月初，根據(jù)上一年度月均基金支出情況，預(yù)撥本月的醫(yī)療費用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實際收入進(jìn)行年度決算。
這是長沙市醫(yī)保從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”、從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變的重要一步，有利于醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展，也有利于醫(yī)保基金的預(yù)決算管理，提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。
亮點三：單列病例管理力保參保人合理治療
總控付費方式不是片面地追求費用低額度、基金低支出，對病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例，實行單列病例管理，按項目付費，最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療機構(gòu)合理的經(jīng)營收入。
亮點四：實施政府考核獎勵
由政府支持，建立獎勵機制，對醫(yī)保工作執(zhí)行到位、考核優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)，給予一定的物質(zhì)獎勵，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性和主動性。
亮點五：用考核指標(biāo)間接給參保人“減負(fù)”
年終考核指標(biāo)上，長沙市人社局從人社部制定的總控考核指標(biāo)中選取了三項，分別是再入院率、次均住院醫(yī)療費用增長率及實際報銷比例。據(jù)介紹，這三個指標(biāo)具有內(nèi)在的邏輯關(guān)系，能較為全面、客觀地反映醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用方面的指標(biāo)異常變化。考核指標(biāo)與年度病種分值總分掛鉤，直接關(guān)系醫(yī)療機構(gòu)的年度決算金額，促使醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費用，降低參保人員自付金額。
改革將帶來哪些變化?
基金支出高的實行單列病例管理
付費方式的改革將帶來哪些變化?3月17日，長沙市人社局局長文麗霞介紹，掌握好新政策主要是五個方面。
1 總額控制范圍。
職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員長沙市協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、由醫(yī)保基金支付的、原按項目付費的普通住院醫(yī)療費用，納入總額控制范圍。
2 病種分值支付。
病種分值支付是根據(jù)各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系，得出相應(yīng)的病種分值，以此作為醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的支付依據(jù)。根據(jù)醫(yī)保費用的歷史數(shù)據(jù)，經(jīng)過專家反復(fù)論證，制定了《長沙市醫(yī)療保險病種分值表》，統(tǒng)一病種分值，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低，促使上級醫(yī)院主動減少普通患者的收治量，轉(zhuǎn)而增收重病患者，普通患者得以向下級醫(yī)院流動，促進(jìn)形成分級診療格局。
3 年終考核指標(biāo)。
從人社部制定的總控考核指標(biāo)中選取了三項，分別是再入院率、次均住院醫(yī)療費用增長率及實際報銷比例。考核指標(biāo)與年度病種分值總分掛鉤，直接關(guān)系醫(yī)療機構(gòu)的年度決算金額，促使醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費用，降低參保人員自付金額。
4 費用結(jié)算辦法。
以年度醫(yī)保基金預(yù)算總收入為總量范圍，提取風(fēng)險儲備金后，按基金支出科目進(jìn)行額度分配，確定當(dāng)年的總控基金支出額。每月月初，根據(jù)上一年度月均基金支出情況，預(yù)撥本月的醫(yī)療費用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實際收入進(jìn)行年度決算。這是長沙市醫(yī)保從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變的重要一步，有利于醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展，也有利于醫(yī)�；鸬念A(yù)決算管理。
5 單列病例管理。
總控付費方式不是片面的追求費用低額度、基金低支出，對病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例，實行單列病例管理，按項目付費，最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療機構(gòu)合理的經(jīng)營收入。
醫(yī)療服務(wù)水平如何不降低?
將在控制費用基礎(chǔ)上加強質(zhì)量控制
會議透露，長沙將建立醫(yī)保信息公開制度，定期公開基金收支及總控工作情況。建立合理適度的激勵約束機制，提高醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本和保障服務(wù)質(zhì)量的積極性與主動性。同時完善監(jiān)督考核辦法，在費用控制的基礎(chǔ)上，加強對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制。
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