2016東莞重大疾病醫保政策
4月22日，東莞市社保局公布《東莞市重大疾病醫療保險辦法(征求意見稿)》(下稱“意見稿”)，“意見稿”指出，大病醫保可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務，這是與原政策對比最大的區別。大病醫保起付標準為3.5萬元，這與現行的標準一致。參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。
“意見稿”指出，本辦法自2017年1月1日起實施，有效期至2021年12月31日。《東莞市重大疾病醫療保險試行辦法》(東府〔2016〕3號)同時廢止。
明確適用范圍和資金來源
“意見稿”明確了適用范圍：參加東莞市社會基本醫療保險的參保人，同時參加大病保險;未參加社會基本醫療保險的參保人不能單獨參加大病保險。
資金籌集方面，大病保險資金直接從社會基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，實行全市統籌，用人單位和參保人不再另行繳費。大病保險的籌資標準不超過上年社會基本醫療保險基金征收總額的5%。大病保險可接受公益慈善等多渠道來源的資金。
資金管理成為社會關注的焦點。該“意見稿”指出，大病保險資金參照社會基本醫療保險的管理方式進行年度核算，納入社會保險基金財政專戶，實行統一管理、分科列賬，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會基本醫療保險累計節余基金中作支出處理。
3.5萬元起付最高可達30萬元
享受待遇條件及支付標準是廣大參保人關注的重點。
“意見稿”透露，只要是參加東莞市社會基本醫療保險的參保人，同時可以享受大病醫保待遇;未參加社會基本醫療保險的參保人不能單獨參加大病醫保。
大病醫保起付標準為3.5萬元，這與現行的標準一致。參保人年度內自付的合規醫療費用(含住院和特定門診費用)累計超過大病醫保起付標準以上的部分，由大病醫保資金按規定支付。
參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。
大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發生的住院和特定門診醫療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。本人參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定：
(一)參保時間滿2個月不足6個月的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為10萬元;
(二)滿6個月不足1年的，期內發生的'合規醫療費用最高支付限額為15萬元;
(三)滿1年不足2年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為20萬元;
(四)滿2年不足3年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為25萬元;
(五)滿3年以上的，以后每年度發生的合規醫療費用最高支付限額為30萬元。
大病保險期內最高支付限額與社會基本醫療保險期內最高支付限額分別核算。
支付比例方面，大病保險合規醫療費用，在最高支付限額以內按以下分段比例支付：超過起付標準，不足或等于10萬元的合規醫療費用，支付60%;超過10萬元的合規醫療費用，支付70%。
意外傷害按大病保險規定
如因意外傷害住院產生的基本醫療費用，由大病醫保資金按規定支付。起付標準、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫療保險住院基本醫療待遇有關規定執行。
其中，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病醫保資金先行支付后，有權向第三人追償。
社保局工作人員解釋，意外傷害住院往往涉及第三方賠償，因此參保人本人或無須自付相關費用，這就造成了參保人無法享受醫保相關待遇。因此此次調整特別提到意外傷害也可以享受大病醫保。
引入商業保險機構參與
值得關注的是，此次公布的征求意見稿，明確了大病保險可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務，招標采購按政府采購相關規定實施。購買大病醫保服務費用不超過大病醫保資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病醫保資金中提取。
商業保險機構應依照合同協議提供服務，合同期限原則上為3年。商業保險機構未履行協議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協議，購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。
對于商業保險機構的服務行為和服務質量，還將建立服務質量評估機制進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業保險機構的退出機制掛鉤。
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