洛陽市2014年城鎮居民醫療保險政策解讀

　　2014年度我市城鎮居民醫保在不增加個人繳費的基礎上，參保人員在享有基本醫保的同時也享有大病保險待遇，基本醫保的年度支付限額為12萬元，大病保險的支付限額為16萬元。也就是說，參保居民一個年度內最高可報銷28萬元。

　　城鎮居民基本醫療保險是政府主辦的社會保險，實行個人繳費與政府補助相結合，重點保障參保居民的住院醫療、35種門診大病醫療(特殊疾病門診)、計劃生育醫療和普通門診醫療支出，用藥范圍涉及2400余種，我市2014年度城鎮居民醫保繳費標準有所調整，報銷待遇進一步提高。

　　一、城鎮居民參保繳費時間:2013年8月1日至11月30日

　　我市行政區域內，凡不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮各類學校學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，不受戶籍限制，均可參加城鎮居民醫療保險。本次參保的居民和其他學生享受醫療保險待遇時間為2014年1月1日至2014年12月31日，參保大學生享受醫療保險待遇時間為2013年9月1日至2014年8月31日。

　　市社會保險事業管理局工作人員提醒，請在8月1日至11月30日辦理參保繳費手續。若不在規定時間內參保繳費，將不能享受明年全年的各項醫療保險待遇。今年預計我市城市區有30萬參保人員通過洛陽銀行相關系統繳納醫保費，請大家注意避開繳費高峰期。從往年的情況來看，8月參保繳費的人非常少，11月是繳費的高峰期。

　　二、城鎮居民醫療保險籌資標準及支付限額一覽表(單位：元)
 

　　三、參保繳費地點和方式

　　自8月1日起，洛陽銀行將開通城鎮居民醫療保險繳費系統，城市區的參保市民可就近選擇洛陽銀行網點完成繳費手續。

　　續保人員：請攜帶居民身份證或醫保卡，直接就近選擇洛陽銀行網點繳費。

　　城市區一般居民、小學和初高中在校學生、少年兒童首次參保：請攜帶戶口簿(或居民身份證)原件及復印件，到戶籍所在地(或家庭居住地)的社區辦理參保登記手續，5個工作日之后，攜帶戶口簿(或居民身份證)就近選擇洛陽銀行網點繳費;自繳費次日起，到戶籍所在地(或家庭居住地)的區社會保險中心繳納7元卡費，辦理醫保卡。低收入家庭60周歲以上老年人首次參保的，請先到戶籍所在地的社區辦理相應的資格認定手續，然后再辦理繳費手續。

　　低保人員、優撫對象由縣(市)區民政部門負責參保，重度殘疾人員由殘聯部門負責參保。高等院校、中專和技校學生由學校負責統一組織參保繳費。各縣(市)按原繳費辦法辦理參保續保手續。

　　四、參保居民住院報銷比例和其他優惠政策
 

　　1.不滿18周歲(含18周歲)的城鎮居民和各類在校學生患白血病或先天性心臟病的，住院時所發生的起付線以上進入統籌基金支付范圍內的醫療費用，由城鎮居民醫保基金按90%的比例支付，個人負擔10%。

　　2.符合意外傷害報銷范圍的住院醫療費，按各級醫院報銷比例支付。

　　3.一個醫療保險年度內，參加城鎮居民醫療保險的居民，計劃生育住院醫療費按限額補助：正常分娩500元，異常分娩(難產)800元，剖宮產(有剖宮產手術指征的)1500元。

　　五、城鎮居民大病保險待遇提高

　　參保居民單次住院發生的醫療費用，屬城鎮居民基本醫保統籌基金支付范圍內的部分，在基本醫保統籌基金按比例支付后，其個人負擔部分超過8000元以上的，由大病保險資金對超過部分按50%的比例給予“二次報銷”;參保居民個人年度多次住院發生的醫療費用，在基本醫保及“二次報銷”支付后，個人年度累計負擔的住院醫療費(含合規、合理的自費部分)超過2.5萬元以上的部分，由大病保險資金對超過部分按50%的比例給予“再次報銷”，大病保險資金年度個人最高支付限額為16萬元。(合規、合理的自費部分是指：臨床對癥治療，直接用于患者基本治療的必需的藥品費用和診療項目費用，急救、搶救期間必需的藥品費用和診療項目費用。非基本治療必需的診療項目費用和藥品費用不列入城鎮居民大病保險報銷范圍。)

　　六、參保居民普通門診待遇

　　1.全體參保居民均享受普通門診待遇。一個醫療保險年度內，普通門診不設起付線，進入門診統籌基金支付范圍內的醫療費用按50%比例報銷(《河南省基本醫療保險藥品目錄》中規定的乙類藥費用按40%比例報銷)，普通門診統籌基金年度最高支付限額為300元。

　　2.參保居民按照“屬地管理、片區醫療”的原則，根據居民參保時登記的戶籍所在地(或家庭居住地)的區、辦事處和社區信息，居民醫保系統自動審批普通門診定點。信息不完整的，將無法享受普通門診報銷待遇。城市區小學和初高中在校學生的普通門診定點，按照6月采集的學生家庭居住地信息進行審批，以“就近就醫”為原則，由家庭居住地的基層門診定點醫療機構負責管理。高等院校、中專和技校現有的普通門診統籌管理辦法保持不變。

　　3.普通門診的外診。參保居民因病情需要，需到上一級醫療機構門診就醫的，必須經本人定點的衛生服務中心審批轉診，就診發生的門診醫療費用，到本人定點的衛生服務中心審核報銷。凡未經審批轉診的，發生的門診醫療費用不予報銷。參保居民因急診在本人定點的衛生服務中心(站)之外的醫療機構發生的門診費用，到本人定點的衛生服務中心審核報銷。

　　七、特殊疾病門診病種及報銷比例

　　A：下列特殊疾病門診病種，符合統籌基金支付范圍的醫療費按60%比例報銷：(1)慢性腎功能衰竭的透析;(2)惡性腫瘤的放療、化療;(3)結核病化療;(4)器官移植抗排異;(5)血友病;(6)丙肝干擾素治療(48周);(7)門診進行的康復治療(按規定療程);(8)小兒手足口病(甲類按80%、乙類按70%比例報銷);(9)門診搶救死亡的醫療費用。

　　B：下列特殊疾病門診病種，符合統籌基金支付范圍的醫療費按限額標準報銷：1.慢性腎衰非透析治療(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+糖尿病并發癥(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+風濕類疾病(300元/月);2.精神分裂癥(100元/月)、抑郁癥(100元/月)、重癥難治性強迫癥(160元/月);3.糖尿病并發癥(眼底視網膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經病變)(160元/月);4.Ⅱ度以上心衰(120元/月);5.再生障礙性貧血(240元/月)、骨髓增生性疾病(120元/月);6.系統性紅斑狼瘡(240元/月)、強直性脊柱炎(240元/月)、系統性硬化癥(240元/月)、多發性肌炎(240元/月)、類風濕關節炎(120元/月)、原發干燥綜合征(120元/月);7.眼底出血激光治療(85元/次×次數);8.動脈支架術后抗凝(200元/月)、心臟換瓣或搭橋術后抗凝治療(80元/月);9.肝硬化失代償(300元/月);10.白內障超聲乳化(790元/單眼);11.腦垂體瘤(100元/月)、甲狀腺功能減退(80元/月);12.慢性腎小球腎炎(160元/月)、腎病綜合征(160元/月)、腎臟疾病+糖尿病并發癥(240元/月);13.Ⅰ型糖尿病(160元/月);14.慢性阻塞性肺疾病(120元/月);15.自身免疫性肝炎(300元/月);16.高血壓病Ⅲ期(80元/月);17.帕金森綜合征(Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月)。

　　實行集中認定的12個病種是：糖尿病并發癥、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代償、腎臟疾病、慢性腎功能衰竭的非透析治療、風濕類疾病、丙型肝炎、高血壓病Ⅲ期、血友病、帕金森綜合征。社會保險部門每月組織一次認定，參保居民可到市社會保險事業管理局二樓服務大廳17號、18號窗口，澗西區、西工區、老城區、瀍河回族區社會保險中心服務大廳以及中國人壽保險洛陽分公司健康保險部一樓服務大廳申請認定(節假日除外)。其他病種實行非集中認定，初次認定和復審均通過定點醫院醫保辦進行申請。

　　八、新生嬰兒3個月內參保，當日即享醫保

　　新出生的嬰兒，自出生之日起3個月內參保繳費的，從繳費當日起享受城鎮居民醫保待遇至當年年底，需于當年8月1日至11月30日另行繳納次年的醫保費。參保繳費時正在住院的，當次住院發生的符合城鎮居民醫保政策范圍內的醫療費用納入報銷范圍。

　　九、參保居民可辦理轉外就醫及異地居住就醫

　　城鎮居民參保后，符合市外轉診就醫的(經本市二級甲等醫院或三級醫院多次檢查會診仍難以確診的疑難病癥或本市無治療條件進行的檢查治療項目)，由醫療專家簽字，所在醫院醫保辦審核，經市社會保險事業管理局審批后，可辦理市外轉診就醫手續。城鎮居民參保后，在外地長期居住的，憑本人異地暫住證、社區證明或勞動合同，經市、縣社保經辦機構審批后，可辦理異地居住就醫手續。

　　最后需要提醒的是鼓勵居民長期參保繳費，參保居民連續繳費每滿5年，醫保基金報銷比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。

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