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東莞市社會基本醫療保險規定條例
【政策文件】：東莞市社會基本醫療保險規定
【發布單位】：東莞市人民政府
【實施日期】：2013年10月1日(有效期5年)
第一章 總則
第一條 為建立健全本市社會醫療保險制度，保障參保人的基本醫療待遇，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規，結合本市實際，制定本規定。
第二條 本市實行多層次的社會醫療保險制度。
政府建立社會基本醫療保險(以下簡稱“基本醫療保險”)制度和補充醫療保險制度。
基本醫療保險實行“住院統籌”和“社區門診統籌”相結合的形式。
第三條 基本醫療保險的建立遵循城鄉一體、全民醫療保障的原則;堅持“廣覆蓋、保基本、可持續”的基本原則;堅持屬地管理、因地制宜、量力而行的原則。
基本醫療保險基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。
第四條 基本醫療保險水平必須與本市經濟社會發展水平和各方面承受能力相適應。基本醫療保險由市人民政府統一實施，運用行政、經濟、法律等手段保證基本醫療保險基金的籌集和支付。
市人民政府可根據本市經濟發展水平、社會收入水平、醫療消費水平以及基本醫療保險基金支出情況，對基本醫療保險基金籌集標準和支付標準等作相應調整。
市人民政府在基本醫療保險基金出現支付不足時，給予補貼。
第五條 基本醫療保險制度改革應與醫藥衛生體制改革同步推進，以基本醫療保險推動醫藥衛生體系完善，促進醫藥衛生資源的優化配置，提高資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。
第六條 市社會保險行政部門主管并負責組織實施基本醫療保險工作，社會保險經辦機構負責具體經辦。
市社會保險監督委員會掌握、分析基本醫療保險基金收支、管理和投資運營情況，對基本醫療保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監督。
市財政部門應加強對基本醫療保險基金財政專戶的監督管理。
市審計部門應對基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計。
市衛生部門應加強對定點醫療機構的監督管理，將執行基本醫療保險規定納入定點醫療機構綜合目標管理的考核內容。
市物價部門應加強對定點醫藥機構執行國家和省、市醫療服務和藥品價格政策的監督。
市食品藥品監督管理部門應加強對定點醫藥機構藥品質量的監督。
市發改、稅務、民政、工商、教育等有關部門及鎮(街)政府按照各自職能協同實施本規定。
第二章 參保范圍
第七條 按規定參加基本醫療保險的用人單位和參保人有繳納基本醫療保險費的義務，參保人有按規定享受基本醫療保險待遇的權利。
本規定所稱用人單位，是指本市行政區域內所有國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。
本規定所稱參保人，是指已參加基本醫療保險的人員。
第八條 下列人員應當參加本市基本醫療保險：
(一)本市行政區域內所有用人單位的在職人員;
(二)本市戶籍的城鄉居民及靈活就業人員;
(三)按月領取本市養老待遇及失業保險待遇的人員;
(四)本市行政區域內各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所、中等職業教育院校的非本市戶籍全日制在校學生(以下簡稱“大中專學生”);
(五)其他按屬地原則應當在本市參加基本醫療保險的人員。
非本市戶籍參保職工在本市中(小)學校(含托幼機構)就讀的子女(以下簡稱“中小學生”)可參照本規定參加基本醫療保險。
第三章 基金的籌集與管理
第九條 基本醫療保險基金實行全市統籌，按國家和省市有關規定籌集、管理和核算。
第十條 基本醫療保險費按“多方籌資，財政補貼”的原則，以上年度全市職工月平均工資為基數，按住院2%、社區門診1%的費率建立全市基本醫療保險基金。
各類參保人的基本醫療保險費繳費比例及財政補貼比例如下：
(一)以職工身份參保的繳費費率，住院部分單位2%;社區門診部分單位0.3%，個人0.5%，市、鎮(街)財政補貼0.2%。
靈活就業人員繳費標準參照職工繳費標準確定，其中單位繳費部分由個人繳納。
(二)以城鄉居民身份參保的繳費費率，住院部分個人1%，市鎮(街)財政補貼1%;門診部分個人0.5%，市、鎮(街)財政補貼0.5%。
大中專學生及中小學生繳費標準參照城鄉居民繳費標準確定，其中大中專學生繳費財政補貼部分由市財政承擔，省屬學校按省有關規定執行。
第十一條 以職工身份參加基本醫療保險的人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限男性不少于30年、女性不少于25年，且在本市實際繳費年限累計不少于10年的，退休后不再繳納基本醫療保險費。退休時未達到規定年限的，可以繳至規定年限。
基本醫療保險繳費年限按參保人實際繳費月數計算。
本規定實施前以職工身份參加基本醫療保險的繳費年限累計計算。
以城鄉居民身份參加基本醫療保險的，暫不執行本條款規定，對應的繳費年限暫不納入其以職工身份參加基本醫療保險的累計繳費年限。
第十二條 基本醫療保險費由社會保險費征收機構按月征收。職工個人繳納的基本醫療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳;個體經濟組織從業人員、靈活就業人員等可以委托銀行代扣代繳;城鄉居民由村(居)民委員會代收代繳;大中專學生及中小學生由所在學校代收代繳。
第十三條 用人單位及參保人應按月足額繳納基本醫療保險費。連續中斷繳費超過3個月的，視為重新參保。
基本醫療保險費不得減免。
第十四條 用人單位發生依法解散、撤銷、破產時，必須按國家有關法律法規的規定，與工資同等順序清償欠繳的基本醫療保險費，并繳足本單位依法應當承擔責任的基本醫療保險費。
第十五條 基本醫療保險基金來源為：
(一)用人單位、參保人繳納的基本醫療保險費;
(二)基本醫療保險費的利息;
(三)財政補貼;
(四)依法應納入基本醫療保險基金的其他收入。
第十六條 基本醫療保險基金及其運營收益、基本醫療保險各項待遇，按國家規定免征稅、費。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法，按國家有關規定執行。
第十七條 基本醫療保險基金全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。基本醫療保險基金依法實行預決算制度，其收支、使用、管理依法接受監督。
第四章 待遇
第十八條 基本醫療保險基金實行全市統籌使用，用于支付參保人符合規定的社區門診、住院、特定門診及生育醫療費用等基本醫療保險待遇。
第十九條 參保人連續參保并足額繳費滿2個月的，從參保繳費第3個月起可按規定享受社區門診、住院及特定門診基本醫療保險待遇;連續參保并足額繳費滿12個月的，從參保繳費第13個月起可按規定享受生育醫療費用待遇。
達到法定退休年齡的城鄉居民，及達到法定退休年齡且符合本規定第十一條繳費年限規定的參保職工，可享受退休基本醫療保險待遇。
符合參保條件的新生兒出生后7個月內參保并足額繳費的，從出生之日起至完成參保繳費手續期間可享受住院及特定門診基本醫療保險待遇，參保次月起可按規定享受各項基本醫療保險待遇。
第二十條 參保人停保，從停保的次月起停止享受基本醫療保險待遇。
第二十一條 符合本市醫療服務收費標準、本市社會保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍以及本市基本醫療保險就醫管理、特殊檢查、特殊治療和特定門診等相關規定的基本醫療費用，可按規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十二條 社區門診統籌實行社區首診、逐級轉診及雙向轉診制度。
參保人在選定的定點社區衛生服務機構就醫發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付。
首診社區衛生服務機構可根據病情診治需要為參保人辦理轉診。轉診到本鎮(街)定點社區衛生服務中心，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付;轉診到鎮(街)定點醫院門診部或定點專科醫院門診部的，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按60%支付;轉診到市內三級定點醫院門診部的，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按50%支付;轉診到其他醫療機構所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
參保人直接到本鎮(街)定點社區衛生服務中心門診搶救，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付;直接到選定的定點社區衛生服務機構及本鎮(街)定點社區衛生服務中心以外的市內醫療機構門診搶救，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按60%支付。
參保人在選定的定點社區衛生服務機構服務時間外，因急診直接到本鎮(街)定點社區衛生服務中心就醫，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付。
第二十三條 參保人因疾病住院發生的在起付標準以上的基本醫療費用，由基本醫療保險基金按分段累計辦法支付。
(一)基本醫療保險起付標準按市內、外醫院等級確定為:市內三級醫院1300元，二級醫院800元，一級及以下醫院500元;市外三級醫院2000元，二級醫院1500元，一級及以下醫院1000元。
參保人每次住院發生的基本醫療費用在起付標準以下的，由個人支付。
(二)參保人每次住院發生的起付標準以上部分的基本醫療費用按以下分段比例計算，在最高支付限額以內支付：
1.在一級定點醫療機構住院的，基本醫療費用不足或等于5萬元的，按95%支付;5萬元以上，不足或等于10萬元的，按75%支付;10萬元以上，不足或等于15萬元的，按55%支付;15萬元以上的，按45%支付。符合享受退休基本醫療保險待遇的人員，上述各段支付比例增加5個百分點;
2.在二級定點醫療機構住院的，各段支付比例減少5個百分點;
3.在市內三級定點醫療機構住院的，各段支付比例減少10個百分點;
4.在市外三級定點醫療機構住院的，各段支付比例減少15個百分點。
(三)參保人因疾病需要住院治療應首先選擇市內定點醫療機構，經市內首診醫療機構診治，確因病情需要轉院的，應由市內首診醫療機構按規定轉院。屬急診搶救的除外。
1.參保人因病情需要由市內首診醫療機構按規定轉院到定點醫療機構，基本醫療保險基金各段支付比例按本條第(二)項執行;轉院到非定點醫療機構，基本醫療保險基金各段支付比例在本條第(二)項基礎上減少15個百分點。
2.未按有關轉院規定自行選擇市內其他定點醫療機構或市外定點醫療機構住院的，基本醫療保險基金各段支付比例在本條第(二)項基礎上減少15個百分點;自行到戶籍所在地的非本市定點醫療機構住院的，基本醫療保險基金各段支付比例在本條第(二)項基礎上減少30個百分點;自行到其他非定點醫療機構住院的，基本醫療保險基金各段支付比例在本條第(二)項基礎上減少50個百分點。
第二十四條 參保人發生的特定門診基本醫療費用，在其病種基本醫療費用限額及基本醫療保險年度最高支付限額內，由基本醫療保險基金按75%支付。符合享受退休基本醫療保險待遇的人員，上述支付比例增加5個百分點。
特定門診病種目錄及費用限額等有關規定由市社會保險行政部門另行制定。
第二十五條 基本醫療保險基金累計支付參保人因疾病發生的住院及特定門診醫療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。本人參保期內最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定：
(一)參保時間不足6個月的，期內發生的基本醫療費用最高支付限額為1萬元;
(二)參保時間滿6個月不足1年的，期內發生的基本醫療費用最高支付限額為2萬元;
(三)參保時間滿1年不足2年的，期內發生的基本醫療費用最高支付限額為5萬元;
(四)參保時間滿2年不足3年的，期內發生的基本醫療費用最高支付限額為10萬元;
(五)參保時間滿3年以上的，以后每年度內發生的基本醫療費用最高支付限額為20萬元。
第二十六條 女性參保人連續參保并足額繳費滿12個月，且符合國家、省、市計劃生育有關政策，按規定在計生部門申報登記人口計生信息并接受計劃生育技術管理服務的，生育后可按以下標準享受生育醫療待遇：經產道分娩一次性計發2000元，剖宮產一次性計發3500元。
參保男職工連續參保并足額繳費滿12個月后，其未就業配偶可享受同等生育醫療費用待遇。
第二十七條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的;
(五)國家和省規定的其他不予支付的項目。
第二十八條 參保人同一次就醫不得在兩個及以上基本醫療保險統籌地區同時享受基本醫療保險待遇。
基本醫療保險待遇不得重復申領。
第五章 醫療、醫藥管理
第二十九條 基本醫療保險有關醫藥服務實行定點醫療機構(含定點社區衛生服務機構)和定點零售藥店管理。
定點醫療機構和定點零售藥店的社會保險定點資格由市社會保險行政部門審查確定，經審查符合條件的定點醫藥機構，可與社會保險經辦機構簽訂服務協議。
第三十條 市社會保險行政部門根據國家、省有關規定制定社會保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍，并會同有關部門建立健全定點醫療機構和定點零售藥店監督管理及評價、醫療保險費用結算、社會保險醫師管理等配套制度。
第三十一條 定點醫療機構和定點零售藥店必須嚴格遵守國家和省、市基本醫療保險各項規定，遵守協議約定，遵守職業道德規定和技術規范，根據參保人的病情需要提供相關的基本醫療服務，不得擅自增設收費項目和提高收費標準，不得分解和重復收費，應保障參保人享受基本醫療服務。
定點醫療機構、定點零售藥店提供的超出收費標準的醫藥費用，以及使用未經有關部門核定的新技術、新項目、新藥品發生的醫藥費用，基本醫療保險基金不予支付。
第三十二條 定點醫療機構的工作人員必須嚴格按基本醫療保險范圍提供基本醫療服務，遵守診療常規等各項醫療規章制度，合理診療、合理用藥、優質服務。需給參保人進行特殊檢查、特殊治療或轉診轉院的，必須嚴格按規定程序辦理。需提供超出基本醫療保險范圍的醫療服務和用藥時，須向參保人說明并征得其書面同意。否則，由此發生的醫療費用基本醫療保險基金和參保人不予支付。
第三十三條 對參保人的合理基本醫療費用，市社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店按“總額控制、定額結算”方式進行結算。
市社會保險經辦機構與定點醫療機構對參保人轉院發生的基本醫療費用按照“逐級轉院、費用分擔”的原則進行結算。
第三十四條 參保人應持本人有效的“社會保障卡”、身份證等身份證明材料在我市定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥，所發生的醫藥費用，屬個人自費的部分，由個人支付，其他由社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店按規定結算。
在非定點醫療機構發生的住院或特定門診醫療費用，先由參保人墊付，再由社會保險經辦機構審核并按規定支付。
第三十五條 社會保險行政部門及社會保險經辦機構可查閱定點醫療機構、定點零售藥店的全部診治資料及財務會計賬目資料。
第六章 法律責任
第三十六條 市社會保險行政部門依據評價結果對定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員給予相應獎勵或處理。對評價結果不合格或嚴重違反服務規范的定點醫療機構或定點零售藥店，按照有關管理規定進行處理。
第三十七條 定點醫療機構、定點零售藥店違反與社會保險經辦機構所簽協議的，依照有關約定追究其違約責任。
第三十八條 定點醫療機構、定點零售藥店的工作人員因違反基本醫療保險規定造成基本醫療保險基金不合理支付的，市社會保險行政部門應當扣回不合理支付的費用，并可依據約定解除有關人員的醫療保險醫師服務協議。
第三十九條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條的規定，責令退回騙取的醫療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于社會保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第四十條 社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由市社會保險行政部門責令其改正;給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
(一)未履行社會保險法定職責的;
(二)未將社會保險基金存入財政專戶的;
(三)克扣或者拒不按時支付社會保險待遇的;
(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受社會保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的;
(五)有違反社會保險法律、法規的其他行為的。
第七章 附則
第四十一條 本規定所稱的基本醫療是指符合國家和省市有關社會保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍等各項規定的醫療服務，由此產生的醫療費用稱為基本醫療費用。
第四十二條 因突發性疾病流行和自然災害等原因導致大范圍急、危、重病人搶救及治療所產生的醫療費用，由市人民政府綜合協調解決。
第四十三條 離休人員、老紅軍醫療待遇問題按現行政策執行。
一至六級殘疾軍人醫療待遇問題按國家和省有關規定執行。
第四十四條 參保職工跨統籌地區流動就業時，其基本醫療保險關系轉移按國家和省有關規定辦理。
第四十五條 本規定實施前已享受退休基本醫療保險待遇的人員，可繼續享受退休基本醫療保險待遇。其中，已經完成一次性預繳的人員，不再繳納基本醫療保險費;目前仍在按月繳納基本醫療保險費的退休人員，可按在職職工標準，選擇一次性繳足所缺年限的基本醫療保險費或繼續按月繳納。
第四十六條 本規定實施后，市社會保險行政部門負責做好本規定與原綜合基本醫療保險有關政策的銜接過渡工作。
第四十七條 本規定由市社會保險行政部門負責解釋。市社會保險行政部門根據本規定制定實施細則及相關配套管理辦法。
第四十八條 本規定從2013年10月1日起實施，有效期至2018年9月30日。《東莞市職工基本醫療保險暫行規定》(1999年東莞市人民政府令第21號)、《關于建立東莞市社會基本醫療保險制度的通知》(東府〔2008〕51號)、《關于提高東莞市社會基本醫療保險待遇的通知》(東府〔2008〕145號)、《關于調整我市社會基本醫療保險待遇標準的通知》(東府辦〔2011〕78號)同時廢止。本市其他基本醫療保險文件與本規定相抵觸的，以本規定為準。
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