公司員工醫療保險管理實施細則參考
第一章 總則
第一條 為順利組織實施《長慶油田職工基本醫療保險實施方案》、《長慶油田員工企業補充醫療保險實施方案》、《長慶油田特殊疾病門診醫療費用補助暫行辦法》特制訂本細則。
第二條 本實施細則未盡事項按長慶社保字 6號、7號、長油242、 243號、長慶社保字10號、宏人字44號、長油字160號文件及配套政策執行。
第三條 本細則適用于第六采油廠。
第二章 建立醫療保險的原則
第四條 員工基本醫療保障水平要與企業和各方面的承受能力相適應。
第五條 基本醫療保險費用由用人單位和員工個人共同負擔。
第六條 參保人員享受的基本醫療保險待遇的權利與其繳納基本醫療保險費義務相結合。
第七條 基本醫療保險基金實行統籌基金和個人帳戶相結合。
第八條 基本醫療保險實行“以收定支，收支平衡”的原則。
第九條 企業補充醫療保險體現效益原則，實行浮動費率。
第三章 實施范圍
第十條 基本醫療保險實施的范圍:
1．合同化員工
2．合同制員工
3. 宏田勞務工
第十一條 補充醫療保險實施范圍：
已參加基本醫療保險的油田各單位合同化員工、合同制員工、宏田勞務工。
第四章 醫療保險基金的籌集
第十二條 基本醫療保險基金的統籌和使用實行“收支兩條線”，即各單位將單位和個人繳費全額上繳長慶油田社會保險管理中心（以下簡稱社保中心），社保中心按規定留取部分基金后，定期按比例將基本醫療保險基金（個人繳費、單位劃轉）、企業補充醫療保險基金下拔給各單位。
第十三條 員工基本醫療保險費由用人單位和員工個人共同繳納。其中單位按上年度本單位員工工資總額的6%繳費，員工按本人上年度月平均工資的2%繳費（新參加工作人員從領取工資之月起繳納基本醫療保險費，本人當年個人繳費基數按起薪之月工資收入確定，從第二年起按上年度本人月平均工資確定）。
員工個人月平均工資高于甘肅省上年度職工平均工資的300%的，繳費基數按甘肅省職工平均工資的300%確定；低于甘肅省上年度職工平均工資的60%的，按甘肅省職工平均工資的60%確定。
第十四條 企業補充醫療保險由油田各單位繳納，費率控制在5%以內。單位繳費基數由上年度單位員工工資總額構成。
第五章 員工個人醫療帳戶
第十五條 員工醫療個人帳戶由基本醫療帳戶和企業補充醫療帳戶兩方面構成。
第十六條 基本醫療保險帳戶：由單位劃轉和個人繳費兩部分組成。
（1）單位劃轉：按照本人繳費基數劃轉記入個人賬戶，具體比例為：30周歲以下1.5%、31周歲至45周歲1.7%、46周歲至法定退休年齡2%。
（2）個人繳費：全部計入賬戶。
第十七條 企業補充醫療賬戶：按照本人繳費基數的3%劃轉后計入賬戶。
第十八條 員工醫療個人帳戶用于支付員工的門診藥費，每年初按規定比例和基數核定帳戶后，每年末由員工持門診購藥發票進行報銷。
第六章 住院管理
第十九條 員工因病住院實行定點醫療管理，除急診和急救外，凡我廠參保員工，必須在定點醫院（見附表1）就診、住院。
第二十條 員工出差因突發病急需住院治療時，可就近異地住院，但應在3日之內通知本單位人事部門補辦住院審批手續，待病情穩定后速轉回本地定點醫療機構繼續治療。
第二十一條 員工因突發病可在120急救中心搶救治療，待病情穩定后轉往定點醫院繼續治療。
第二十二條 員工住院前須向廠人事科（黨委組織科）報備，由人事科（黨委組織科）開具《長慶油田就醫就診審批表》后方可住院治療。
第二十三條 參保職工因定點醫療單位條件所限確需轉院往非定點醫療單位治療的，需由定點醫療單位提出轉診意見，再由廠人事科開具《長慶油田員工轉外就醫審批表》并上報社保中心審批，同意后方可轉外治療。在非定點醫療單位住院發生的醫療費用，醫療統籌基金中報銷時個人自負部分提高3個百分點。
第二十四條 員工出院規定
（1）、員工在住院藥費報銷時需提供以下資料：
①疾病診斷證明書
②出院證明書
③住院費用發票原件
④住院明細結算清單原件
⑤本人身份證（雙面）及中國建設銀行儲蓄卡（存折）復印件
（2）、員工在出院后15日內須持以上資料和《長慶油田就醫就診審批單》到本人所在基層單位進行初審，基層單位整理后報廠人事科（黨委組織科），由人事科（黨委組織科）統一報送社保中心進行報銷，當年發生的住院藥費必須于當年12月25日前報送，跨年不予報銷，對于跨年住院人員，應將當年醫藥費托本人親屬在年終前報銷完結。
第二十五條 事先未按規定辦理轉診手續或補辦有關就醫手續的，擅自外出就醫期間發生的醫療費用自理。
第二十六條 不予從基本醫療保險基金支付的項目
（1）因工傷、職業病、女工生育而發生的醫療費用。
（2）職工出國或赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用。
（3）因交通肇事及醫療事故造成傷害的醫療費用。
（4）因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用。
第二十七條 按規定個人自負費用
（1）、就（轉）診交通費、急救車費；
（2）、冷暖（空調費）、電視費、電話費、嬰兒溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；
（3）、陪護費、護士費、洗理費、特殊護理費、門診煎藥費、膳食費；
（4）、掛號費、醫療咨詢費、婚前檢查、游泳、入托、升學體檢費、押瓶、特殊服務診治、衛生費、嬰兒費；
（5）、營養、滋補、保健品等費用；
（6）、參保人員住院超過普通病房標準的床位費。
第二十八條 員工因工傷、職業病、女工生育報銷的醫療費用，醫療保險基金中不予支付，從其他社會保險基金列支。
第七章 特殊疾病門診醫療費用補助
第二十九條 特殊疾病病種范圍：
1、原發性高血壓（屬于高度危險組和極度危險組，經住院治療者）；
2、肺源性心臟病（出現右心功能不全代償期，經住院治療者）；
3、冠心病（經住院治療者）；
4、腦血管病后遺癥（住院治療后留有后遺癥者）；
5、糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼、神經并發癥之一，經住院治療者）；
6、類風濕性關節炎（活動期，經住院治療者）；
7、結核病（經住院治療，一年內需連續服藥者）；
8、慢性活動性肝炎、肝硬化（失代償期）（經住院治療者）；
9、重型系統性紅斑狼瘡（經住院治療者）；
10、慢性再生障礙性貧血（經住院治療者）；
11、急性心肌梗塞介入治療術后（需長期藥物治療者）；
12、慢性阻塞性肺病（經住院治療者）；
13、重癥帕金森氏病（經住院治療者）；
14、慢性心力衰竭（不含肺源性心臟病導致的慢性心力衰竭）（經住院治療者）；
15、心臟瓣膜置換抗凝治療（經住院治療者）；
16、精神分裂癥（經住院治療者）；
17、風濕性心臟病（經住院治療者）；
18、慢性腎小球腎炎（經住院治療者）；
19、腎衰竭透析治療；
20、器官移植抗排異治療；
21、惡性腫瘤放、化療（包括白血病繼續化療者）。
第三十條 申請特殊疾病門診補助須提供的資料：
患者按照日服用藥量如實填寫《長慶油田特殊門診補助申請表》（一式三份）后，還須提供以下資料：
1．二級以上油田定點醫療機構或其它“三級乙等” 及以上醫療機構的診斷證明；
2．原始門診或搶救病歷復印件；
3．相關檢查檢驗報告單復印件；
4．住院治療的相關資料，包括病案首頁、醫囑、出院小結等；
其中患兩種及以上特殊疾病者，可選擇主要病種，原則上申請登記病種只限一種。
患特殊疾病者將上述資料交廠人事科（黨委組織科），由人事科（黨委組織科）統一報社保中心進行審批。
第三十一條 經社保中心審批的可以享受特殊疾病門診補助的人員，由本人按照年度門診購藥實際情況進行報銷，報銷時需提供以下資料：
1、《特殊疾病門診補助申請表》（正反）復印件；
2、門診購藥發票及處方；
3、本人身份證（雙面）及中國建設銀行儲蓄卡（存折）復印件。
第八章 員工家屬、子女醫療費報銷規定
第三十二條 適用范圍：適合我廠合同化、合同制、宏田勞務工、退休員工的隨礦家屬（系隨油田一方員工遷入油田所在地的城鎮戶口、且無業的員工配偶）、遺屬、16歲以下的獨生子女（已經領取了獨生子女證）、以及18歲以下的'其他子女，人員身份由廠計劃生育辦公室負責核實。
第三十三條 門診藥費的核定
1、隨礦家屬、遺屬和18歲以下的其他子女按照在冊職工上年度基本醫療個人帳戶平均額的50%核定。
2、16歲以下的獨生子女按照其父母所在單位職工上年度基本醫療個人帳戶平均額的80%核定。
第三十四條 門診藥費的發放規定
1、員工家屬、子女的門診藥費核定標準由人事科（黨委組織科）每年未（12月初）審核發放,其他門診購藥費用不再報銷。
2、獨生子女門診藥費隨父親所在單位發放，離異判給撫養方的子女可憑判決書全額享受門診藥費標準，夫妻一方為隨礦家屬的，可享受全額門診藥費標準。
第三十五條 住院、轉院審批規定
1、隨礦家屬、遺屬、子女應每年按時參加城鎮居民基本醫療保險，交費后可憑發票到家庭住址所在的礦區服務處報銷參保費用。
2、員工家屬、遺屬、子女患病住院與在職員工執行同一定點醫院就診和辦理住院、轉院審批手續。
3、以上人員未經本單位和人事部門審批和辦理住院、轉院手續而住院、轉院發生的所有醫療費不予報銷。
第三十六條 住院藥費的報銷
1、參加城鎮居民基本醫療保險的隨礦家屬、遺屬、子女住院所發生的醫療費用，可在城鎮醫保核銷的基礎上再享受單位報銷其余費用50%的政策 （城鎮醫保已明確的自費項目不在報銷范圍內）；未參加城鎮居民基本醫療保險的隨礦家屬、遺屬、子女住院所發生的醫療費用，報銷政策參照員工住院報銷政策，報銷比例分別為：16歲以下的獨生子女為員工報銷標準的80%；隨礦家屬、遺屬、18歲以下的其他子女為員工報銷標準的50%。
2、隨礦家屬、子女、獨生子女進行住院藥費報銷時，需提供以下資料：
①疾病診斷證明書
②出院證明書
③住院費用發票原件
④住院明細結算清單原件
⑤城鎮居民基本醫療保險結算單
第三十七條 家屬、子女（含獨生子女）住院藥費每半年核銷一次（上半年為7月中旬，下半年為12月初）。
第三十八條 其他相關規定
1、新增的隨礦家屬、獨生子女、其他子女報銷藥費時必須提供真實有效的證件或證明（即：隨礦家屬應出具基層單位開具的<員工隨礦家屬證明>、戶口本原件；子女應出具出生證、獨生子女證、戶口本到廠人事科備案后）方可享受當年門診藥費和報銷住院藥費。
2、多胎子女必須由廠計劃生育辦出具證明，在廠人事科備案后方可享受醫療待遇。
3、員工家屬、子女、獨生子女不執行“特殊疾病門診補助”相關規定。
第三十九條 員工家屬、子女、遺屬醫療費不予支付的項目與員工執行相同規定。
第四十條 我廠員工的家屬、子女、獨生子女門診和住院醫療費用從廠福利基金中列支。
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