2014年廣州市醫保結算辦法介紹

　　實施醫療保險制度主要目的在于保障參保人合法權益，確保參保人得到基本醫療服務，保證參保人順利報銷醫療保險費用。為此各省市專門制定了醫療保險報銷辦法，廣州也不例外。近日廣州社保局頒布了根據《廣州市社會醫療保險條例》等相關條例制定而成的《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》。本辦法總共三十八條，其主要對醫保結算方式、醫保結算原則、醫保結算范圍、醫保結算標準進行了規定與說明，全文如下。

　　【政策文件】：《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》

　　【發文字號】：穗人社發〔2014〕30號

　　【執行時間】：2014年8月1日起

　　【有效期限】：5年

　　第一條為加強本市社會醫療保險醫療費用的結算管理，提高醫療保險基金使用效率，根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫療保險條例》和《轉發〈關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見〉的通知》(粵人社發〔2013〕65號)等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條本市社會醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)與社會保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)、醫療保險定點零售藥店(以下簡稱定點藥店)或社會醫療保險參保人員(以下簡稱參保人)之間的醫療費用結算，適用本辦法。

　　第三條市級醫保經辦機構負責本市社會醫療保險醫療費用的結算經辦管理;負責對定點醫療機構、定點藥店的.醫療保險費用結算具體項目、方式、標準以及總額控制指標等進行擬定，并報市人力資源社會保障行政部門審定;負責組織簽訂服務協議;負責統籌組織醫療費用結算清算工作。

　　二級(區級)醫保經辦機構負責受理定點醫療機構、定點藥店的社會保險醫療費用結算申報，每月進行初審、復審、匯總及結算;負責社會保險醫療費用年度清算的具體實施工作;負責辦理參保人零星醫療費用的核報。

　　第四條參保人在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，醫保經辦機構與定點醫療機構選擇以下方式結算：

　　(一)普通門(急)診統籌基金支付費用按“年人均限額”、“人員限額累計”等方式結算;門診產前檢查按“醫療服務項目”方式結算。

　　(二)指定慢性病門診基本醫療費用按“醫療服務項目及周期限額”、“人員限額累計”等方式結算。

　　(三)門診特定項目基本醫療費用按“醫療服務項目”、“醫療服務項目及周期限額”、“人次平均費用定(限)額”、“床日平均費用限額”等方式結算。

　　(四)本市指定單病種和指定結算項目醫療費用按“人次平均費用限額”等方式結算。

　　(五)本市指定單病種和指定結算項目以外的其他疾病(以下簡稱普通疾病)住院基本醫療費用按“人次平均費用定額”、“床日平均費用定額”、“醫療服務項目”、“總額預付”等方式結算。

　　(六)本市按有關規定確定的其他結算方式。

　　同一定點醫療機構的結算方式在一個結算年度中期不予調整。

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