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重度腰椎滑脫的治療現狀
對腰椎滑脫的認識已有200余年的歷史，但治療方案至今眾說紛紜，治療效果也大相徑庭。Ⅰ～Ⅱ度滑脫治療報道較多，而重度滑脫的報道較少。若發生Ⅲ度以上的嚴重滑脫治療困難，且存在較多爭議，作者對此作一綜述。
1.腰椎滑脫的生物力學
近年來，腰椎滑脫治療方法歷經改進，歸因于對滑脫病因、病理的深入認識，其中生物力學因素尤為重要。絕大多數滑脫發生于L4～L5或L5～S1，本文以L5～S1為例闡明其力學機制。
Grobler、Kazuhiro等均對脊柱滑脫的生物力學進行過深入研究〔1～3〕，認為在脊柱任一運動節段均存在剪力，在腰骶部因椎間隙傾斜，剪力尤為明顯。因此，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉的趨勢。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關系有賴于關節突關節、完整椎間盤的纖維環、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數種抗剪力機制的減弱或喪失均將導致腰骶部不穩，久之產生滑脫的病理過程。正常人體重心位于腰骶關節前方，一旦發生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤退變，導致小關節退變或關節囊韌帶撕裂等。
L5重度滑脫時，L5椎體后下方位于S1椎體前上方，縱向負荷長期應力集中于小范圍區域，將使局部變形。典型表現為腰椎指數（lumbar index，LI）減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導致腰椎傾斜旋轉加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5對骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當患者站立時，由于腰椎過度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償，?繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。如仍不足以維持矢狀面平衡，患者需屈髖、屈膝，因此重度滑脫患者常由于身高高度丟失，比例失調，影響美觀，產生一種特有步態，稱為Phalen和Dickson征。
2.重度滑脫復位和內固定的目的
對于眾多輕度滑脫患者，可期望經保守治療緩解癥狀。然而Ⅲ度以上滑脫常因畸形嚴重，神經功能障礙或極度不穩等原因需手術治療。從生物力學的角度，手術治療的目的是恢復脊柱序列及力線，將剪力降至正常水平，重建脊柱穩定性〔4〕。雖然人們對重度滑脫復位的可能性及危險性尚存顧慮，但從內植物的生物力學原理及臨床應用現狀看，對重度滑脫復位和內固定是可取的。
2.1 防止滑脫進展
原位融合時，由于未矯正滑脫椎前滑，前旋力量使主要植骨部位（后側及后外側）受到張應力，易導致不融合、延遲融合或不堅強融合。Dandy認為大部分滑脫進展發生于術后6個月內，即患者由臥床轉為站立活動后，由于重力作用，不堅強融合區將被拉長，即使堅強融合亦易發生疲勞骨折，引起滑脫進展。文獻報道原位融合滑脫進展率為11%～72%，平均33%，滑脫角平均進展15°～20°〔5〕。Dewald認為原位融合如采用內固定，可減少1/3進展機會，而復位及內固定效果更佳。網站整理
2.2 提高融合率
按文獻50例以上報道，腰椎滑脫行髂骨原位植骨融合術假關節的發生率約為25%，重度滑脫假關節發生率更高〔6、7〕�；搹臀缓螅怪Ａ�得以恢復，使軸向負荷通過腰骶界面，減少腰骶部植骨塊張力，而后路內固定可進一步消除剪力，促進融合。另外，復位后，滑脫椎與下位椎關系恢復正常，椎體間接觸面積增加，若行椎體間植骨可提高融合率。
2.3 徹底神經根減壓
輕度腰椎滑脫是否需神經根減壓尚存爭議。對于重度滑脫，多數作者主張神經根減壓，以緩解癥狀，恢復功能〔8〕�；摶颊呤軗p神經常為L5及骶神經，后者主要是牽張于骶椎后上緣，復位是緩解張力的理想措施。然而L5神經根除滑脫牽拉作用外，更主要的是峽部纖維軟骨增生、機械及化學致炎物質共同作用的結果。后路輔助內固定和椎體間融合支架（在椎間對稱置入兩枚填充自體骨的金屬支架Fusion Cage， FC）的應用，使徹底減壓成為可能，而不必過份擔心術后不穩及滑脫的再進展。
2.4 減少融合節段
原位融合時，為使植骨塊垂直受力及提供更多接觸面，提高融合率，融合范圍常包括L4～S1，重度滑脫者更需延伸至L2或L3.雖然有文獻報道三椎體固定后鄰近開放間隙雖有應力集中，但仍在生理范圍內。但融合節段過度向近端延伸，必將導致第一個椎間開放關節早期退變〔9、10〕。而滑脫復位后，絕大多數病例可將內固定及融合范圍限制于L5～S1，僅在L4～5有明顯反滑或腰椎明顯側彎者融合L4～S1。［醫學教 育網 搜集整理］
2.5 改善外觀，增強自信心
由于重度滑脫患者為代償腰骶部后凸畸形，為維持矢狀面平衡，常出現胸腰段代償性過度前凸，骨盆垂直，屈髖屈膝，呈蹲狀姿勢。特別是青年女性，多數認為自身形象極差。而復位內固定后，身高、肢體比例得以恢復，搖擺步態消失，可明顯減輕患者心理壓力。
3.復位和內固定的指征
隨著脊柱內固定器械的不斷發展、完善，人們將更多的注意力由復位的可能性轉移至復位的危險性。伴隨著人們對滑脫病理的深入認識及臨床資料的不斷積累，滑脫復位和內固定的指征正逐步放寬。（1）持續頑固的腰腿痛，影響工作及生活，經保守治療無效者。（2）腰骶部后突≥25°，滑脫致矢狀面失平衡，或畸形外觀對患者產生嚴重心理壓力者。（3）進行性滑脫大于40%.滑脫進展主要在兒童期及青年期，如兒童期滑脫超過40%，應行復位、融合及固定。青年女性一旦懷孕滑脫常有進展，手術指征可適當放寬。（4）L5神經根受損。單純復位不易使L5神經根癥狀緩解，常須徹底減壓。（5）馬尾綜合征。Schoenecker認為如已出現早期骶神經受牽拉的表現是絕大多數原位融合并發癥的前驅，必須復位恢復椎管序列，松弛牽張于骶骨后上緣的馬尾神經〔11〕。（6）L5椎體腰椎指數（LI）低于75%，S1上終板呈圓弧形改變，因腰骶支撐面積減少，易出現滑脫進展。
上述指征應結合具體病例綜合評估，選擇最佳治療方案。
4.重度腰椎滑脫的手術治療
4.1 后路植骨融合，牽引、伸展位石膏固定
適用于滑脫角大，柔韌性好的年輕患者，特別是不宜內固定的兒童。但該方法復位作用差。獲堅強融合前維持復位困難，神經并發癥發生率高，臥床時間長，在相當長時間內無法推廣。
隨著人們對滑脫病理的深入認識，該技術得到改良，包括如下基本步驟：①縱向牽引，②髖關節過伸，③骶骨背側加壓，④石膏固定范圍至少包括一側大腿。如畸形較僵硬，可輔助其他手段，如切除L5椎弓根；髂骨穿入斯氏釘，在骨盆屈曲，腰骶過伸位固定于石膏內；腰椎棘突椎板鋼絲維持復位等。
4.2 后路器械復位
適用于年齡超過10歲峽部裂性滑脫或臨界脊椎脫離者。自1967年Paul Harrington首次采用內撐開器復位滑脫以來，采用后柱撐開復位結合椎體間植骨融合，但總體效果無法令人滿意，最終滑脫復位50%～60%，對滑脫角及骶骨傾斜角并無改善，且由于遠端為單點固定，撐開棒以此為中心前旋，使復位進行性丟失。由于全腰椎撐開融合，前凸變小，矢狀面平衡失代償，70年代后期，以Vidal、Kaneda為代表，致力于短縮融合節段，雖內固定為T12～S1，但僅融合L4～S1，最終發現效果仍不佳。椎弓根螺釘技術的出現克服了以往后路器械復位的不足，使后路主動復位滑脫成為可能。在Roy Camille等帶領下，后路主動復位逐漸推廣。但由于重度滑脫總伴有不同程度的后凸畸形和高度丟失，人們越來越清楚地認識到單純后路鋼板螺釘難以糾正重度滑脫。Schollner、Mathiass等提出了后路杠桿復位原理，80年代末期由Steffee推廣，至今仍被應用〔12〕。
Edwards等提出的后路逐步器械復位治療滑脫的概念，目的是獲完全復位，減少手術次數及并發癥〔11〕。應用Edwards內固定系統（Edwards Modular Spinal System， EMSS）可同時對重度滑脫包括前滑、高度丟失、腰骶后凸施以對抗力，骶骨固定由原一點改為二點，維持復位效果更佳。術中L5神經根徹底減壓，逐步松弛周圍組織粘彈性，避免粗暴復位所致的血管、神經損傷。一般僅固定L5～S2，如L4～5有反滑，椎間盤明顯退變，可固定融合至L4.脊柱固定研究學組（Spinal Fixation Study Group）對大樣本長期隨訪表明，應用EMSS復位效果滿意（96%），融合率高（87%），短期、長期神經并發癥低（6%，＜1%），對于脊椎脫離患者，Edwards、Curcin及Hu等認為絕大多數病例不需前路手術，在撐開棒輔助下，采用EMSS復位可取得良好臨床效果〔14〕�！【W站整理
1994年Abdu報道一種治療腰椎滑脫癥的新方法“經椎弓根椎體間內固定”，對Ⅲ度以上滑脫更易操作。其特點在于兩枚骶骨螺釘從S1椎弓根進入，向上、內、前方穿過骶岬，L5～S1椎間盤，進入L5椎體內，不穿透其前緣，具有“矢狀面斜釘效應”，進行滑脫復位固定及后外側植骨術〔15〕。與Abdu方法類似，Michael和Bohlman等應用后路減壓，骶骨后上緣截骨，腓骨段經S1椎體、L5～S1椎間盤到達L5椎體前緣植骨融合的方法治療重度滑脫也取得滿意療效〔16〕。
4.3 前路骶骨加寬、椎體間融合術
適用于L5下緣，、S1上緣明顯變形，無法經后路滿意復位或維持復位者。具有操作簡便，融合率高，矯正度丟失少等優點。但對狹窄的椎管改善不明顯。其中骶骨加寬可采用縱向骶骨截骨，截骨間隙植骨后橫向螺釘固定，也可將髂骨塊直接固定于去皮質的S1前緣。在重度滑脫患者，L5椎體前下緣常呈“鳥嘴”樣改變，可截骨去除“鳥嘴”，便于清除椎間盤組織及軟骨終板，并將前寬后窄的髂骨塊嵌入椎間隙，減少滑脫椎前旋，維持生理前凸，然后用1～2枚拉力螺釘由前上向后下經L5椎體、椎間植骨塊固定至骶骨〔17〕。
4.4 前后路聯合手術
適應于骨骼已發育成熟，應用牽引石膏固定或后路器械復位無法達到目的者，特別是畸形前方已形成自身融合或L5椎體降入骨盆低于骶岬1.5cm者。因前后路聯合手術能基本恢復解剖序列，縮短脊柱可保護神經根在復位時免受牽拉傷，因此被廣泛用于重度滑脫的治療。
50年代，Denecke即已采用前后路聯手術治療滑脫，1973年Dewald采用前后路分三期手術治療Ⅲ～Ⅳ度滑脫�？傊�，當時因手術次數、費用和并發癥等原因，應用受到限制。隨著椎弓根螺釘技術的應用及后路內固定器械復位能力的增強，絕大多數前后路聯合手術可一期或二期完成，且復位及糾正畸形理想，臥床時間明顯縮短，臨床上逐步得到推廣。一般先行前路L5截骨植骨，1～2周后二期手術后路充分減壓L5～S1神經根，切除骶骨圓頂，植骨融合，后路內固定。Bradford、Dewald、Edwards等均在上述技術基礎上進行過椎體截骨復位術。Edwards經綜合分析認為一位經驗豐富的醫師可獲得80%～90%滑脫角糾正，滑脫復位至Ⅰ～Ⅱ度，最常見的并發癥為單側足下垂，不融合率一般為10%～15%〔13〕。
為恢復脊椎脫離患者的序列，部分醫師將L5～S1截骨擴大為L5切除，先經前路切除L5椎體，再后路撐開作用下，切除L5后柱，融合L4～S1〔6、18〕。鄒德威等采用前路L5切除，后路RF復位固定治療V度滑脫（脊椎脫離）。取得良好效果〔19〕。
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