2016重慶城鄉居民合作醫保普通門診費用統籌新政策
為貫徹落實國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)、人社部等3部門印發的《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》(人社部發〔2009〕66號)和市政府辦公廳《關于推進公立醫院綜合改革及重點任務責任分工的通知》(渝府辦發〔2015〕130號)等精神，積極引導參保人員合理選擇就醫，促進基層首診和雙向轉診制度的實施，現就我市開展城鄉居民合作醫療保險基層醫療機構普通門診費用統籌的有關事宜通知如下：
一、總體思路
按照“保基本、強基層、建機制”的醫改方針，以基層醫療機構為管理平臺，我市城鄉居民合作醫療保險(以下簡稱居民醫保)普通門診費用在定額包干使用的基礎上，對參保人員在基層醫療機構的普通門診費用實行統籌基金支付，按人頭付費和定點服務管理。
二、定點管理
(一)定點。居民醫保參保人員可在其參保地或居住地自愿選擇一家醫保基層醫療機構為本人普通門診的定點機構。逐步實現家庭醫生簽約服務。參保人員按當地衛生計生部門要求與基層醫療機構簽約服務的，可以其簽約機構為首診的定點機構。基層醫療機構不得拒絕參保人員的定點選擇。
基層醫療機構是指社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、村衛生室和一級及以下社會辦醫療機構。
(二)定點期限。定點期限為一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中變更定點的，從次年1月1日起在新定點機構按規定享受待遇。未辦理變更的，自動續期。
(三)待遇享受。正常享受居民醫保待遇的參保人員，自定點之日起享受普通門診統籌待遇;對未定點的參保人員首次在基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，可在其與該醫療機構定點后享受普通門診統籌待遇。其享受的普通門診統籌待遇不得超過規定的年度限額。
(四)對2016年1月1日至2018年12月31日期間內未定點的，按以下辦法處理：
1. 參保人員在全市醫保定點的基層醫療機構門診就醫，可按本通知規定享受普通門診統籌待遇。社保經辦機構與基層醫療機構按規定據實結算。
2. 各區縣應做好參保居民基層門診就醫定點工作，2017年應達到50%，2018年底前實現全部參保人員定點。
三、支付辦法
(一)支付范圍。普通門診統籌待遇按照我市藥品目錄、診療項目、醫療服務設施和醫保基金支付范圍執行。
(二)支付比例和標準。參保人員在定點的.基層醫療機構發生符合規定的普通門診醫療費，居民醫保基金每年按60%的比例，實行限額報銷，社保經辦機構根據基層醫療機構的實際定點人數按統籌標準結算。
2016年報銷限額為50 元/人，統籌標準為30 元/人。之后，每年的報銷限額和統籌標準由市人力社保局、市財政局根據上年度基金運行、參保人員個人繳費、定點人數以及門診醫療費用情況等確定。
(三)參保人員在本人定點之外的基層醫療機構發生的或超過年度報銷限額的普通門診醫療費用，不納入居民醫保基金支付，可由其普通門診定額包干資金結余或現金支付。
四、費用結算
(一)參保人員與醫療機構結算。參保人員在定點基層醫療機構發生普通門診醫療費用后，按規定支付本人應承擔的費用。
(二)社保經辦機構與醫療機構結算。社保經辦機構根據基層醫療機構的實際定點人數、統籌標準，按月平均撥付，年終清算。
五、管理與監督
(一)基層醫療機構
1. 定點基層醫療機構應與社會保險經辦機構簽訂服務協議，按協議約定為參保人員提供普通門診醫療服務等，并結算相關費用。服務協議文本由市社會保險局制定。
2. 定點基層醫療機構不得對參保人員另行設定統籌報銷限額或標準。
3. 有關定點基層醫療機構應對所屬一體化管理的村衛生室加強業務指導、管理和監督。
(二)社保經辦機構
1. 應完善服務協議，將定點基層醫療機構上年度門診人次、次均費用、參保人員的滿意度等納入醫保服務協議管理，并嚴格按照醫保政策和協議約定加強管理和監督。
2. 應制定操作規范，細化經辦流程，完善內部有關管理信息系統，按規定及時結算和足額劃撥資金。
3. 應加強對基層醫療機構服務指導，同時做好宣傳、解釋和培訓等工作。
(三)參保人員
應自覺遵守醫保政策規定，積極配合基層醫療機構做好本人的健康管理。
六、其他
(一)已按我市居民醫保高校大學生的辦法實行普通門診醫療費用統籌的，從其規定。
(二)本辦法自2016年1月1日起執行。
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