榆林2015年居民大病醫保實施新政策解讀

　　為切實減輕城鎮居民大病醫療費用負擔，解決群眾因病致貧、因病返貧的問題，2015年，市政府辦出臺《榆林市城鎮居民大病醫療保險實施辦法》。

　　大病醫療保險的對象和范圍。凡在本市范圍內參加城鎮居民醫保的人員，因病住院，按相應的基本醫療保險政策規定報銷后，符合大病醫療保險報銷條件的均可享受大病醫療保險政策。全市城鎮參保居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，個人自付部分的合規費用達到2萬元以上部分，進入大病醫療保險。

　　不能享受大病醫療保險的項目費用。未經醫保部門批準，在非定點醫療機構的住院醫療費用(轄區外突發性疾病除外);應當由第三人負擔或工傷保險基金支付的費用;應當由公共衛生項目負擔的費用;境外就醫費用;使用超出《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍以外的藥品;各類器官、組織移植的器官源和組織源;陜西省基本醫療保險診療項目范圍中不予支付的診療項目費用;營利性醫療機構發生的.費用及超過國家、省、市物價部門規定的基本醫療保險價格收費標準的費用。

　　大病醫療保險報銷比例。全市城鎮參保居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，年度個人自付累計達到2萬元以上部分，扣除2萬元的起付金，剩余合規費用分別按下列比例報銷。具體報銷比例為：自付部分在2萬元以上到5萬元以下的，按50%比例予以報銷;自付部分在5萬元(含5萬元)以上到10萬元以下的，按60%比例予以報銷;自付部分在10萬元(含10萬元)以上的，按70%比例予以報銷;一個參保年度個人大病累計報銷費用封頂線為30萬元。

　　大病醫療保險報銷程序。城鎮居民大病保險由商業保險公司承辦，患者出院時醫療費用即時結報。城鎮參保居民單次住院自付費用(合規費用)2萬元以上部分實行直通車報銷。患者出院時，醫療機構先按照基本醫療費用報銷標準進行結算，剩余金額符合大病保險報銷規定的，按照大病醫療保險報銷比例進行結算，患者出院時只需繳納個人自費部分。商業保險公司于次月10日前，將上月發生的大病醫療費用及時支付給醫療機構。

　　城鎮參保居民單次住院未達到大病醫療保險報銷標準，但年內2次或多次住院累計自付費用(合規費用)達到大病醫療保險起付標準的，在結算年度次年第一季度內按規定比例給予一次性支付，在15個工作日內予以結算。

　　在轄區外就醫的城鎮參保居民，基本醫療保險經辦機構先按照基本醫療保險報銷標準進行結算。剩余自付部分符合大病醫療保險報銷規定的，由參保居民提供醫療機構住院費用結算單等有關材料，經所在縣區承辦大病醫療保險的商業保險公司審核后，在15個工作日內予以結算。城鎮參保居民在報銷時，須提供被保險人身份證、醫保證、醫保卡、醫療費用結算清單原件及復印件。

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