蕪湖城鎮職工醫保實行“按病種分值結算”付費方式
近日，網絡流傳稱，從蕪湖市人力資源和社會保障局醫療生育保險科獲悉，為進一步探索醫保付費方式改革，今年10月1日起，蕪湖城鎮職工醫保實行“按病種分值結算”的付費方式，采取“病種賦值，總量控制，按月預算，年終決算”的綜合結算模式。
需要強調的是，這次的調整只是醫保基金與定點醫院支付方式的改革，不影響參保人員在定點醫療機構結算住院費用的方式和享受到的醫保待遇。醫�？葡嚓P負責人表示，改革旨在引導各定點醫院加強成本控制，促進醫院間行業自律，調動醫務工作者積極性，降低百姓負擔。
2000多條目涵蓋常見、多發病
記者看到，本次改革首先是對病種賦值。這種結算方式覆蓋面廣，已將市區定點醫院近三年收治的各例疾病共梳理出2228條目，納入分值結算，基本涵蓋了市區職工醫保的`常見病、多發病。
記者看到，這2000多條目非常細致，分內外科大組、學科組、手術標志等，如急性下呼吸道感染屬“內科、呼吸科、非手術”，分值為8400分，阻生牙屬“外科、口腔、手術”，分值為3850分。即使是同一類疾病，因為病情不同、治療路徑差異，分值也不一樣，如急性甲狀腺炎為4200分，亞急性甲狀腺炎為3640分。
各家醫院的醫保結算金額，不僅取決于病種分值，還有醫院的系數，根據醫院的醫療費用均值和醫保費用實際均值，參考醫院等級規模、實際醫療就診量，其系數從0.5到1不等。而最終結算額是該醫院收治的疾病病種分值總和與該醫院等級系數的乘積。
至于單個分值對應的醫保金價格則是動態的，每個月都不同。醫�？曝撠熑酥赋觯@取決于各醫院全體醫生的行為。“如果各家醫院都降低入院標準，盲目收病人，那么分值的價格就會下貶。反之，醫院能嚴格遵守入院指征，合理治療和用藥，分值的價格就可能抬升。”
個人全自費不超過7%
這次改革中，還特別設定了個人負擔控制比例，超控制比例的，從定點醫院結算費用中扣除。所謂“個人負擔控制比例”是指醫療保險不予支付的費用占醫療總費用的比重，每家醫院的具體比例由醫保經辦機構根據其前三年的平均水平設置。市區醫院中，最高為7%，最低為1%。
這項調整是為了最大限度地限制醫院的過度醫療行為，約束其合理用藥和治病，減輕患者負擔。舉例來說，皖醫弋磯山醫院的個人負擔控制比例是7%，假定該院去年收治了10名患者，他們總共花費了1000元錢，其中醫保共用了920元錢，患者全自費共拿了80元錢，也就是自費比例為8%。這樣，就超過了規定的1%，那么年底醫保基金本來要給醫院920元錢，現在則扣除多出來的1%即10元錢，醫院最終只能拿到910元錢。
“這就是告訴醫院，不要以增加患者個人消費來提升收入。從患者那兒多賺1塊，就從醫保這邊少拿1塊，醫院總收入不會增加，相當于做無用功。”如此，通過這個比例的設置，讓醫院自覺地在日常診療行為中控制個人負擔費用。
嚴格控制外配處方
記者還獲悉，今后要嚴格控制外配處方。外配處方是指醫院的醫生開出處方，讓患者去本院之外的地方購買藥品或者醫用耗材等。對于這些外配處方的費用，由各定點醫院負責報銷，以此進一步規范醫療行為。
不僅如此，還將繼續規范基金的預算和費用結算。根據上年度醫療保險基金的收支情況編制當年度的收支預算，實行按月預結算、年終總決算。
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