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珠海市社會基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法全文2016
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珠海市社會基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市社會基本醫療保險制度，減輕參保人普通門診醫療費用負擔，逐步提高社會基本醫療保險保障水平，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市社會基本醫療保險參保人適用本辦法。
離休人員、一至六級殘疾軍人的普通門診按職工醫療保險的相關規定執行，不適用本辦法。
第三條 社會基本醫療保險普通門診統籌(下稱門診統籌)遵循保障基本、統籌共濟、依托社區、定額結算的原則。
第四條 門診統籌基金實行全市統籌，單獨建賬，納入財政專戶管理。門診統籌基金收不抵支時，采取動用門診統籌風險儲備金、調整繳費標準等辦法解決。
第五條 市、區人民政府應保證門診統籌基金的籌集，并按本辦法規定將應由財政補貼的門診統籌費用列入財政預算。
第六條 市勞動保障行政部門負責全市門診統籌的組織、管理、指導和監督工作。
區勞動保障行政部門、鎮(街)勞動保障事務所負責轄區內門診統籌組織工作。
市社會保險經辦機構負責門診統籌的費用籌集、待遇給付、財務核算及門診統籌定點醫療機構協議管理等業務經辦工作。
市勞動保障信息中心負責門診統籌的信息化建設工作。
市、區衛生行政部門負責做好門診統籌定點醫療機構建設及相關的醫療業務指導、監督工作。
市財政部門依照社會保險基金財務制度做好門診統籌基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。
市審計部門按規定對門診統籌基金收支情況進行審計監督。
市社會保險基金監督委員會依法對門診統籌基金實行社會監督。
市、區人民政府其它相關職能部門應當在各自的職能范圍內，協助做好門診統籌工作。
第二章 基金籌集
第七條 門診統籌基金由以下來源構成：
(一)職工醫療保險、外來勞務人員大病醫療保險、未成年人醫療保險、城鄉居民基本醫療保險基金安排的資金。
(二)市、區兩級財政補貼。
(三)個人繳費。
(四)社會捐贈。
(五)其它收入。
第八條 門診統籌基金按社會保險年度(下稱社保年度)定額籌集，標準為每人每年100元。
(一)職工醫療保險參保人的費用籌集。
1.職工醫療保險統籌基金安排50元。
2.職工醫療保險個人賬戶基金安排50元，其中領取失業金期間失業人員的費用從失業保險基金中安排。
(二)外來勞務人員大病醫療保險參保人的費用由大病醫療保險基金安排。
(三)未成年人醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人的費用籌集。
1.未成年人醫療保險、城鄉居民基本醫療保險基金各安排50元。
2.財政補貼25元。
3.個人繳納25元。
其中財政補貼部分及低保、重度殘疾人員個人繳費部分，由市、區財政按市政府規定的比例承擔。
第九條 門診統籌基金的征收。
(一)各項基金(含職工醫療保險個人賬戶基金)安排的資金，由市財政部門根據市社會保險經辦機構提供的征收計劃在30日內劃轉到門診統籌基金征收專戶。
(二)財政補貼由市、區財政部門根據市社會保險經辦機構提供的征收計劃在30日內劃撥到門診統籌基金征收專戶。
(三)個人繳納的費用與未成年人醫療保險費及城鄉居民基本醫療保險費合并征收。
第十條 市勞動保障行政部門、市衛生行政部門、市社會保險經辦機構、市勞動保障信息中心開展門診統籌所需工作經費列入市財政預算;各區勞動保障行政部門、衛生行政部門、鎮(街)勞動保障事務所開展相關工作所需經費列入各區財政預算。
第三章 醫療待遇
第十一條 社會基本醫療保險在保參保人直接納入門診統籌，新參保人員自參保繳費之日起納入門診統籌。
第十二條 參保人在選定的門診統籌定點醫療機構就醫所發生的下列門診費用由門診統籌基金支付70%，個人自付30%：
(一)普通門診診查費。
(二)符合基本醫療保險支付范圍的藥品、醫療服務設施費用。
(三)三大常規、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規定的社區衛生服務中心應提供的診療項目費用。
第十三條 經同意轉診或在市內其它門診統籌定點醫療機構急診的，所發生的普通門診診查費及符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍的普通門診醫療費用由門診統籌基金支付30%，個人自付70%。社保年度內轉診及急診待遇支付限額合計為1500元(含自付部分)。
第十四條 參保人社保年度內停保的，其門診統籌待遇可享受至該社保年度末。
第十五條 參保人欠繳門診統籌費的，暫停享受門診統籌待遇。按規定補繳的，其在欠費期間所發生的符合本辦法規定的醫療費用可予以支付。
第十六條 社保年度內參保人在社會基本醫療保險制度間轉換或在同一制度內參、停保的，該社保年度門診統籌待遇繼續享受，不需另行籌資。
第十七條 門診統籌基金不予支付以下費用：
(一)非治療性費用：掛號費、救護車費、會診交通費等。
(二)各種按摩保健用品費用。
(三)手法推拿費用。
(四)殘疾康復費用、麻風病治療費用。
(五)各種美容美體、整形、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費用，如洗牙、鑲牙、牙列正畸術、驗光、配鏡、眼科準分子激光治療等費用。
(六)無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發生的醫療費用。
(七)打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發生的醫療費用。
(八)自殺、自傷或自殘所發生的醫療費用(無民事行為能力的人除外)。
(九)犯罪所發生的醫療費用。
(十)屬其他責任人應承擔的醫療費用。
(十一)其它不符合國家、省、市基本醫療保險支付范圍的費用。
第四章 醫療管理
第十八條 門診統籌實行定點醫療。市勞動保障行政部門按照區域規劃、總量控制的原則，在本市醫療保險定點醫療機構中的社區衛生服務機構及鎮衛生院范圍內審核確定門診統籌定點醫療機構，市社會保險經辦機構對其實行協議管理。
門診統籌定點鎮衛生院統一管理的農村衛生服務中心可作為其門診統籌醫療服務網點。
第十九條 門診統籌定點醫療機構在服務場所、人員配置、技術設備、服務項目、服務時間、信息系統等方面應達到規定的要求。
第二十條 門診統籌定點醫療機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。一個社保年度內，對服務的參保人群使用自費項目的總費用不得超過年度醫療總費用的20%。
第二十一條 門診統籌定點醫療機構應至少與市內一家二級或三級醫療保險定點醫院簽定協議，接受其醫療業務支持和指導。
第二十二條 參保人應在門診統籌定點醫療機構中選定一家作為其普通門診就醫機構，社保年度內不得變更，但工作調動或住址變動除外。
第二十三條 參保人下一社保年度需重新選定門診統籌定點醫療機構的，應于下一社保年度開始前3個月內到新的門診統籌定點醫療機構辦理變更手續;未辦理變更手續的，視為繼續選定原機構。
第二十四條 參保人因工作調動或住址改變需變更門診統籌定點醫療機構的，應持有效證明材料到原門診統籌定點醫療機構辦理變更手續。
第二十五條 參保人需轉診的，由其門診統籌定點醫療機構的接診醫師提出申請，并經該機構蓋章同意。轉往的醫療機構應為該機構簽訂協議的醫院或醫療保險定點的市級專科醫療機構，轉診證明當次有效。與門診統籌定點醫療機構一體化管理的醫院不視為該機構的轉診醫院。
第二十六條 參保人在市內其它門診統籌定點醫療機構急診的，應及時告知其所選定的門診統籌定點醫療機構。
第二十七條 參保人所發生的屬門診統籌基金支付的醫療費用，根據“總額預算、定額結算”的原則，由市社會保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構實行按月結算，年度清算。
第二十八條 參保人轉診、急診或欠費補繳期間所發生符合規定的醫療費用，由個人墊付后回其選定的門診統籌定點醫療機構按規定報銷。
第二十九條 參保人經核準辦理了常住異地就醫的，其門診統籌籌資金額包干給個人使用。
第三十條 門診統籌按基金年度籌資總額的4%建立調劑金，用于門診統籌定點醫療機構因服務人群年齡、疾病構成差異等特殊原因造成定額超支的適度補償。補償原則上不超過當年調劑金總額。
第三十一條 建立門診統籌定點醫療機構年度考核制度�？己税ㄈ粘９芾砗湍杲K檢查，考核結果與醫療費用償付及獎懲掛鉤。對實行收支兩條線的門診統籌定點醫療機構，考核結果同時與財政經費撥付掛鉤。
第五章 監督和法律責任
第三十二條 門診統籌基金監督按《珠海市社會保險基金監督條例》、《珠海市社會保險基金監督條例實施細則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關規定執行。
第六章 附則
第三十三條 本辦法所稱“社會基本醫療保險”包括本市職工醫療保險、外來勞務人員大病醫療保險、未成年人醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。
本辦法所稱“普通門診”是指本市社會基本醫療保險門診特定病種以外疾病的門診醫療。
本辦法所稱“社保年度”指每年7月1日至次年6月30日。
第三十四條 社保年度內參保人因讀書、工作、居住等原因離開本市或因其它原因不符合參保條件的，所籌集的門診統籌費用不予退還。
第三十五條 建立門診統籌風險儲備金，用于在不調整籌資標準期間，化解門診統籌基金風險及逐步提高門診統籌待遇水平等。風險儲備金于門診統籌制度實施當年按社會基本醫療保險歷年結余基金總額的10%一次性提取。
第三十六條 對門診統籌費用籌集標準、調劑金提取比例及醫療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等的調整，由市勞動和社會保障局提出意見，報市人民政府批準執行。
第三十七條 門診統籌定點醫療機構的管理辦法及醫療費用結算辦法由市勞動和社會保障局另行制定，報市人民政府批準執行。
第三十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
第三十九條 本辦法自2009年7月1日起施行。
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