無錫市社會醫療保險管理辦法最新解讀2016
昨天，在無錫市政府第八次例行新聞發布會上了解到，《無錫市社會醫療保險管理辦法》將于2016年11月15日起全面實施。其中整合、調整和完善了職工醫療保險、居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、社會醫療保險基金、監督管理和法律責任等六大塊面內容，形成了較為系統的醫療保險體系。人社部門負責人表示，實際工作中，醫保違規行為時有發生，如采用弄虛作假、借用社保卡、小病大看等，針對無錫市現行制度體系中監管依據和手段相對缺乏和薄弱的狀況，《管理辦法》對社會醫療保險用人單位、參保人員，醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店、醫保醫生的義務和責任都進行了細化，并明確了相應的法律責任，今后，無論是社會醫療保險用人單位、參保人員，醫保定點醫療機構、零售藥店和醫保醫生，只要違規都將受罰。
涵蓋職工醫療、居民基本醫療保險等六塊
無錫市自1997年啟動社會醫療保險制度改革試點以來，逐步建立了職工基本醫療保險、職工補充醫療保險、國家公務員醫療補助、居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險等醫療保險制度，較好地滿足了廣大參保人員的基本醫療需求，減輕了參保人員的醫療費用負擔。但是，隨著經濟社會的快速發展，社會醫療保險管理也面臨著一些突出困難和問題：社會醫療保險自身制度不完整，相關制度已不能適應發展的需要; 社會醫療保險政策體系存在碎片化、補丁化現象;社會醫療保險各方參與者的相關違法違規行為不能得到及時查處等。因此，為了確保醫保制度可持續、健康發展，規范各方行為，也為依法執政、依法行政提供必要依據，加大對違法違規行為的`查處力度，市政府制定了這部符合無錫市社會醫療保險管理實際的政府規章。
這部《管理辦法》涵蓋職工醫療保險、居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、社會醫療保險基金、監督管理和法律責任等六大塊面內容，形成了較為系統的醫療保險體系。《管理辦法》共分八個章節，五十三條內容。與現行政策相比，這部《管理辦法》的最大亮點是完整形成體系，新增加強了社會醫療保險管理和監督的內容。
“職工醫療保險”、“居民基本醫療保險”和“城鄉居民大病保險”三個章節分別對三個險種的參保范圍和對象、繳費標準、籌資來源以及基本待遇水平進行了歸類和規范。
定點醫藥機構違規可最高處5倍罰款
“監督管理”和“法律責任”這兩個章節是《管理辦法》 完善的重點。社會醫療保險管理主要針對供需雙方，即醫保定點單位和參保人員。《管理辦法》規定，定點醫藥機構應當按照醫療保險規定和服務協議為參保人員提供醫療服務，不得有以下行為：(一)使用欺詐、偽造證明材料等手段騙取社會醫療保險基金;(二)集中收取社會保障卡套取社會醫療保險基金;(三)替非定點醫藥機構結算費用;(四)財務和藥品進銷存數量與實際銷售不符。
定點醫療機構應當按照醫療保險規定和服務協議為參保人員提供醫療服務，不得有虛假和掛名住院、冒名就醫、未提供服務結算醫療費用，騙取社會醫療保險基金、將醫保支付范圍外的項目串換成醫保范圍內項目結算，或者結算項目與實際發生項目不符、未對應診療記錄結算醫療費用; 定點零售藥店應當按照醫療保險規定和服務協議為參保人員提供購藥服務，不得接受多卡購藥等行為。
定點醫藥機構違反了以上規定的，由社會醫療保險經辦機構追回違規費用; 情節嚴重的，中止醫保結算關系，由社會醫療保險管理部門處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
相關配套細則將加快制定
同時，《管理辦法》 規定，社會醫療保險執業醫師(以下簡稱醫保醫生)應當按照規定為參保人員提供合理、規范的醫療服務，不得有替醫藥機構騙取社會醫療保險基金; 使用偽造、變造、隱匿、開具虛假證明等手段騙取社會醫療保險基金; 降低出入院標準收治病人、降低診斷標準開具疾病證明，濫用或者套用社會醫療保險基金等行為。情節嚴重的，中止醫保結算關系，由社會醫療保險管理部門處以1000元以上1萬元以下罰款，并由衛生行政部門依法吊銷其執業資格。
此外，《管理辦法》 還規定，用人單位違反規定，偽造勞動關系或者采取其他不正當方式，為個人騙取社會醫療保險、享受社會醫療保險待遇提供便利條件的，由社會醫療保險經辦機構追回相關費用，并由社會醫療保險管理部門處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
隨著這部《管理辦法》 的正式出臺，人社部門還將加快制定相關配套的實施辦法和細則。前期已發布《無錫市社會醫療保險定點醫藥機構協議管理暫行辦法》及經辦細則，來進一步規范定點醫藥機構的協議管理。目前正會同相關職能部門做好其他辦法和細則的制定，下一步將陸續發布社會醫療保險監督管理實施細則、醫保協議單位考核管理辦法以及醫保醫師管理辦法等。明年還將發布整個《管理辦法》 的實施細則，來逐漸豐富整個社會醫療保險的法規體系。
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