縣級以上公立醫院是農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，承擔著農村公共衛生、基本醫療服務提供的重任，在救死扶傷、防病治病、應對公共衛生突發事件、社會主義新農村建設等方面發揮著重要作用。為全面、客觀地了解當前我市縣級以上公立醫院的運行情況，分析存在的問題，研究解決的途徑，確保醫院持續健康發展，市政協提案委員會在常務副主席吳永水的帶領下，開展了對全市縣級以上公立醫院的業務運行狀況與補償機制等方面進行了調查與分析，提出相應對策和建議。現將調研情況報告如下：

　　一、縣級以上公立醫院運行基本情況

　　2007年，全市縣級以上公立醫院共有23家，其中三級綜合性醫院2家、三級專科醫院1家、二級綜合性醫院10家、二級中醫院6家、二級專科醫院1家、無等級醫院3 家，還沒有三級中醫院和婦幼保健醫院，與全省相比我市的縣級以上公立醫院普遍存在規模小、等級低，與衛生強市標準相比還有較大差距。全市衛生系統有在職衛技人員8084 名，大部分集中在公立醫院，其中高級職稱占8%，中級職稱占32.7%，初級職稱占49.8%人，無職稱占7%;博士僅有2人，碩士研究生81人，本科生占25%，專科生29.8%，中專及以下47.3%，表現出低學歷人員較多，高層次人才缺乏。全市23家縣級以上公立醫院核定床位數5140張，實際開放床位4862張，床位使用率83.82%，千人床位數僅為2.41張，與衛生強市的標準相比差距很大，既表現出有效服務需求不足，又顯現出衛生資源的匱乏。全年門急診人次數為462萬，即全市254萬人口中平均有1.79人次到縣級以上醫院看過病。全市23家縣級以上公立醫院業務收入14.7億元，按254萬人口計算人均承擔醫療費用578元，占農村居民人均純收入的13.2%,占城鎮居民人均可支配收入的3.6%。全市23家縣級以上公立醫院全年財政補助3295萬元，僅占到同期財政支出的0.46%,財政補助僅占醫院總支出的2.17%。全市23家縣級以上公立醫院業務收支虧損4805.23萬元，平均每家醫院虧損208.9萬元，23家醫院中僅有XX市中心醫院、XX市人民醫院、XX市中醫院等3家醫院略有節余。

　　經過30年的改革，我市醫務人員素質、醫療技術水平、醫院管理水平、醫院硬件設施條件以及醫療服務能力均有顯著提升。尤其是撤地設市以來，全市縣級以上公立醫院床位數已從1999年的4233張發展到2007年的5140張，病床使用率從52.5%上升至83.82%;醫院診療人次數從1999年的241萬發展到2007年的462萬人次;入院患者數從1999年的7.76萬發展到2007年的12.3萬人;出院者平均住院日數從1999年的14.7天縮短到2007年的11.38天;藥品收入占業務收入比例從1999年的60.12%下降到2007年的54.9%。從以上數據反映出,全市公立醫院的醫療服務水平、服務質量、服務效率都得到了大幅提升，老百姓也從中得到實惠，公立醫院在經濟建設、社會發展、和諧社會和社會主義新農村建設中功不可沒。

　　二、縣級以上公立醫院管理及運行存在的問題

　　(一)政府投入不足，醫院運行機制市場化。公立醫院既要承擔政府下達的各項指令性任務和公益性任務，又要承擔確保自身生存發展創收任務，在政府投入不到位、不能保證醫院承擔的社會公益職能進行足額補償的情況下，公立醫院在經營上不可避免地具有趨利性，當前的公立醫院僅保留著公立的外殼，其運行機制早已市場化，強調追求經濟利益，通過各種創收活動來維持自身運轉。多數醫院靠銀行貸款購買先進醫療設備、修建醫療用房、改善醫療條件，其中大部分是通過收取患者的醫療費用來償還的。也就是說，群眾醫療交費不僅要負擔醫藥成本，還要負擔醫院建設和醫務人員的工資、補貼，從而直接推動醫藥費用的過快上漲，雖藥品價格幾次大幅調整，并實行順價作價，但門診、住院人均醫療費用每年在上升，老百姓越來越感到看不起病，引發了社會對醫院的不滿，醫患關系越來越緊張，醫療糾紛居高不下，既損害了群眾利益，又影響了社會和諧。

　　(二)醫療資源布局不合理，醫療資源配置調控困難。公立醫院是衛生事業單位中最重要的資源，全市80%的醫療資源集中在公立醫院。隨著社會主義市場經濟體制改革的不斷深入，醫院總體布局也趨于集約化，醫療技術功能的擴展，專科分工越來越細、越來越全，醫院規模逐步趨于大型化，這是社會經濟發展帶來的必然結果。如市區五家公立醫院均存在“做大做強”的強烈欲望，不斷追求“大而全”或“小而全”，注重外延的擴大，在學科建設上和購置大型設備上力求“你有、我有、大家都有”，沒有真正形成自己明顯的優勢專科特色，缺乏自己的服務品牌。由于政府缺乏調控醫院發展的機制，公立醫院走上了一條資源投入型的發展模式，醫療資源呈擴張狀態，醫療技術快速引進，醫療設備配置高檔化等問題日益嚴重，資本運營從低成本向高科技、高成本發展，最后的結果就是大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。造成了中小醫院醫療資源浪費嚴重，醫務人員隊伍不穩定，醫務人員的技術提高不快，待遇沒有保障等惡性循環，導致政府不滿意、群眾不滿意、醫院自身也不滿意。

　　(三)醫療服務價格改革滯后，技術勞務性價格過低。改革開放以來，國內生產總值已經翻番，物價指數不斷上漲，導致醫療設備、衛生材料的價格隨之增長，醫療服務的成本成倍提高，而服務價格卻沒有得到及時調整，造成醫療服務補償不足，特別是技術勞務性價格過低，無法體現衛生技術人員的技術服務價值，“看病”還不如“理發”值錢，掛號費每人次一元，急診掛號2元，診查費三級醫院2元，二級醫院1.5元，一級醫院1元，影響了衛生技術人員的積極性，刺激醫生“開大處方”、“靠檢查”、“以藥養醫”的狀況沒有得到改變，其結果一方面使醫院的技術服務收費不能真實的反映醫療服務的成本，另一方面醫院因執行規定的收費標準而衍生出更多的醫療虧損。2004年1月1日藥品價格開始執行“順加作價”政策，給醫院造成大面積政策性虧損，藥品價格調整前，藥品差價率可達40%左右，實行“順加作價”政策后，藥品差價率降到18% 左右，僅此一項調整造成全市縣級以上醫院每年減少約1.3億元的收入。

　　(四)政府對醫院補償政策落實不到位。衛生與教育對比，政府為發展教育事業，各級財政保證了對教育事業的投入。實際上政府在“以藥養醫”的大背景下，對公立醫院的補償政策也是作了非常明確的規定。如《關于推進城鎮醫藥衛生體制改革的意見》(浙政發[2001]10號)、《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的若干意見》(浙政發〔2003〕39號)、《浙江省人民政府關于加強農村公共衛生工作的實施意見》(浙政發〔2005〕50號)、《浙江省農村衛生事業補助政策實施意見》(浙財社字〔2003〕 85號)等文件對公立醫院基本建設、大型設備購置和維修、重點學科建設以及執行政府指令任務等方面的投入，對公立醫院承擔重大突發公共衛生事件以及救治無主病人和特殊困難急癥病人的醫療欠費的補助政策都作出了相應的規定。XX市人民政府也出臺了關于城鎮醫藥衛生體制改革的實施意見(麗政發 [2002]198號)第17條：各級政府對衛生事業投入的增長應不低于當地當年財政總支出增長的幅度，衛生事業投入占同級財政總支出的比例逐年有所提高，在十五期末達到5%(不包括職工基本醫療保險資金)，對中醫事業的投入不低于衛生事業的10%。但各地在執行政策過程中往往強調財政困難，2007年只占財政支出的3.1%，普遍存在“人情化”的補助政策，對政府制定的政策沒有很好地去落實。

　　(五)醫院負擔過重，財務運行困難，影響了醫院自身的發展。經調查，2007年，全市23家縣級以上醫院業務收入14.7億元,而業務支出達15.2億元,收支虧損達4805萬元,確認無法收回的群眾醫療欠費累計達到1568萬元,長期負債達1.56億元(主要是銀行貸款、拖欠藥品企業和醫療設備企業貨款)。目前的公立醫院不僅要面臨著大量的政策性虧損，同時還要承擔許多社會責任。如XX市人民醫院2007年向社會和個人贊助、捐贈金額達到13萬元，向工會會員和享受新型農村合作醫療政策的農民讓利102萬元，為落實公共衛生任務投入經費382萬元，職工“五大”保險繳費630萬元，衛生技術人才培養經費146萬元。縣級以上醫院財務負擔過重已經造成了自身發展緩慢，有的甚至步履維艱，如XX市中醫院、XX市人民醫院和中醫院、XX縣人民醫院和中醫院、XX縣人民醫院、青田第二人民醫院、XX縣中醫院等醫院醫療設施落后、住院條件差、醫療環境擁擠、醫療設備跟不上病人的需求等問題，嚴重制約了醫院進一步發展。醫療是技術含量高、風險大、責任重、要求高的服務行業，但衛生技術人員福利待遇偏低，如XX縣中醫院、青田二院人均年收入不到3萬元，有的甚至政策性規定工資都拿不足，尤其是XX市的高房價嚴重影響了高層次衛生人才的引進和穩定，至今我市尚未引進一名醫學博士，XX市中醫院2007年引進的一對碩士研究生情侶，因買不起房子而外流。2003年-2007年我市流向發達地區的衛技人員共有73名，其中高級職稱31 人，部分重點學科帶頭人的流失嚴重影響了醫院的發展和整體水平的提高。

　　(六)公立醫院的產權界限不明晰。公立醫院的資產歸屬國有是明晰的，但普遍存在國有資產所有者缺位的現象，國家雖為公立醫院的所有者，但權責并不對稱。如醫院的建設，幾乎是由醫院自行決策、自行融資、自行建設、自行還貸，國家投入到公立醫院的建設資金所占比例極少，可以說，公立醫院過去的建設與發展是通過“勒緊職工褲腰帶”和“以藥養醫”政策的背景下實現的。2007年，全市23家醫院投入2885萬元資金搞基本建設，其中財政投資僅有600萬元，只占總投資額的20.8%，資產所有者對醫院的基本建設直接投入顯得明顯不足，對醫院發展建設的調控作用也不明顯，缺乏宏觀上指導，所有者的權責是不對稱的。

　　(七)醫院的管理體制復雜，衛生管理職能分散。衛生行政部門僅僅是行業管理，而許多管理職能都分散在其他部門。如醫療服務和藥品價格管理在發改委、藥品質量監督在藥品監督管理局、醫療廣告監督在工商行政管理局、經費投入在財政局、醫療設備質量監測在質量技術監督局、醫院領導班子任免權在黨委、衛生技術人員編制和調配在人事局、基本醫療保險管理在社會保障局、醫療廢棄物監督在環保局、醫療救助管理在民政局等，各個部門都有對醫院的管理權限，部門之間、政府之間的權責不清，協調困難，那個部門的管理職能履行不到位，醫院的運行就會受到影響。比如，要解決群眾看病貴問題就涉及到藥品生產流通機制、醫療服務和藥品價格機制、社會保障機制、財政投入機制等。這種職能分散的管理體制，不利于統籌各類衛生資源配置，不利于提高決策水平和工作效率，不利于衛生技術人才和管理人才的合理流動，更不利于問責制的落實。

　　三、加快縣級以上公立醫院發展的對策建議

　　(一)明確職能定位，實行分類指導。醫療衛生事業關系到人民群眾的身體健康和生老病死，與人民群眾切身利益密切相關，是社會高度關注的熱點。目前，我國正在積極推進醫療衛生體制改革，公立醫院改革已被列入重要議事日程，堅持公共醫療衛生的公益性質，是不可動搖的改革方向。為此，要以科學發展觀統領醫療衛生體制改革，強化政府主導職責，加強政府在醫療衛生領域宏觀調控的力度，對公立醫院規模發展進行必要的引導和管理，引導醫院從偏重數量、規模、速度的粗放型增長模式轉向以內涵為主、注重質量和效益的集約型增長模式，遵循醫學科學規律和市場經濟規律,把握發展方向,狠抓學科建設,提高技術水平，逐步走上醫院之間的差異化發展之路。

　　(二)健全財政補償機制，確保有序發展。改革補償方式，加強服務項目成本核算，建立以政府“購買服務”為主的補償機制，建立“養事不養人”的投入新機制。一要加大對公立醫院基礎設施建設補助力度。對公立醫院新建、改擴建工程和規劃內的大中型醫療設備購置，其基礎設施建設經費主要由政府承擔，堅持政府主導原則。納入政府規劃“項目庫”的縣以上醫院基本建設項目，其建設資金由同級財政安排為主;對在建項目和經專家論證確實需要添置并經批準的大型醫療設備，同級財政投入原則建議不少于總投資的60%以上。中醫、精神、婦幼、保健等應高于綜合性醫院。二要加大對公立醫院定項補助力度。對醫院編制內在職人員的養老、失業、醫療、工傷和生育“五項保險”費用由財政全額補助列入預算;設立醫學重點學科建設與管理專項資金，對重點醫學學科建設和學科帶頭人培養提供財政支持;醫院承擔征兵體檢、招生體檢、搶險救災、重大活動醫療保障、衛生支農等政府指令性工作，由財政給予補助;政策原因造成的醫院基本醫療服務虧損扣除藥品收支結余彌補后的差額，由財政給予補助。三要設立公立醫院公共衛生專項資金。醫院承擔的公共衛生服務，如開展傳染病、慢性病監測，艾滋病檢測，健康教育，免疫規劃，困難孕產婦搶救等，各級財政應以購買服務的方式，實行定項定額補助。對各種突發性事件所造成的群體性傷病醫藥費用，以及搶救無主病人人道主義救助發生的醫療欠費等，經核實后由各級財政予以補助。四要設立中醫藥事業發展專項資金，重點加強中醫醫院基礎設施和內涵建設，對列入省市級名院、名科、名醫建設的項目給予專項經費配套。四要對歷史負債情況進行一次清理。對符合財政支出要求的，財政補助一部分，醫療單位自行解決一部分，將遺留負債進行處置，使之輕裝上陣，良性發展。

　　(三)健全衛生服務網絡體系，實現資源優化配置。實現“小病不出社區，大病確有保障”，這是解決看病難、看病貴的主要途徑。因此，要充分利用現有衛生資源進行重組配置。一是抓好鄉鎮衛生院和社區衛生服務網絡建設。要嚴格按照標準設置鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，建立以鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心為醫療服務的主平臺，完善六位一體功能，使居民不出鄉鎮、社區就享受到優質的基本醫療服務。二是提高鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的人員待遇，吸引高層次的衛生技術人員到鄉鎮、社區衛生服務機構工作。三是建立新型鄉鎮和社區衛生服務管理機制。鄉鎮、社區衛生服務全科醫師的報酬按照其服務的人口數量按人頭定額預付。全科醫師吸引的服務人口數量越多，費用控制的越好，其收入就越高，社保經費支出也越少。實行雙向轉診制度，全科醫師承擔起醫療質量和費用的守門人的責任，這種方式可以比較有效地控制醫療費用。四是建立利益調節杠桿。拉開鄉鎮、社區衛生服務機構、市、縣醫院的報銷比例，重點是降低在鄉鎮、社區衛生服務機構就醫自負比例，引導病人就醫合理分流。

　　(四)調整醫療服務價格政策，完善醫療服務補償機制。一是逐步理順醫療價格體系。在醫療服務成本價格嚴重背離現行收費標準的情況下，有關職能部門要積極爭取向國家、省反映醫療服務成本價格改革滯后的問題，以得到大環境上的幫助。二是適度提高醫療技術服務收費價格。鼓勵醫療技術進步，促進醫德醫風和醫療質量的提高，提高醫療技術服務價格，在確保藥品價格下降的同時，適當提升衛生技術服務價格。三是要盡快建立和健全醫療服務成本、價格監測體系。職能部門要加強對醫療服務價格及成本構成要素的監測，為政府制定合理的醫療服務指導價格，建立靈活的調整機制提供依據，對確應用于治療的材料，又未進價格目錄的，及時定價，進行規定。加強對醫療服務亂收費的監督檢查和成本審計，制止分解、搭車以及自立名目的收費行為。

　　(五)加強宏觀調控與管理，弱化藥品收益對醫院的補償。一是逐步降低藥品收入占業務收入的比重。政府在加大藥品集中招標力度的同時，要規范藥品購銷行為。二是采取切實可行的措施，制訂相關政策和嚴厲措施，對不同級別、不同類型的醫院確定藥品收入的具體比重，促使醫院主動控制過度用藥、過度治療、過度檢查的現象。三是加強對公立醫院的監督檢查。財政部門要制定藥品收入范圍、支出款項的界定，收支結余上漲和獎勵的措施等，物價、審計、監察和糾風部門加強審計監督，整治藥品流通過程中的不正之風，從而規范醫療行為，促進醫療機構收入結構的調整。

　　(六)理順管理體制，促進麗水衛生事業健康發展。要加強對醫療衛生事業的領導，進一步理順干部管理體制，目前市直醫院級別有正處、副處、科級，縣醫院中有正科、副科級單位，不利于調動干部積極性和業務對下指導，不利于人才交流，不利于政府對醫院的宏觀管理與監督，不利于人才的引進和流動，不利于資源的整合。應進一步規范，便于統一管理。醫療單位要進一步深化改革。從過去的“鐵飯碗”轉變為多種形式的聘任制和聘用制，醫院和員工之間，實現一定程度的雙向選擇。醫院的分配制度要逐步從干多干少、干好干壞一個樣，不重視責、權、利的平均主義“大鍋飯”狀況，轉變為實行多種形式責任制和激勵措施，對醫院實行績效考核，實行崗位管理，引進競爭激勵機制，調動醫院員工的工作積極性和主動性。同時要加強對下級醫院的指導，市直醫療單位對口幫扶縣級醫院，縣醫院幫扶鄉鎮衛生院，并簽訂幫扶責任，列入考核，通過努力使城鄉醫療事業均衡發展，減輕大醫院診療壓力，為全面建設小康社會、保障人民身體健康發揮更好的作用。