一、基本情況

　　1、學校名稱： ;學校所在地：□城市;□農村

　　2、性別：□男;□女

　　3、民族： □漢族;□少數民族

　　4、年級： 。

　　5、年齡： 。

　　6、政治面貌：□中共黨員;□中共預備黨員;□團員;□其他

　　7、入團時間： 。

　　二、思想政治方面

　　8、您認為成為一名共青團員光榮嗎?( )

　　A 非常光榮 B光榮 C一般 D無所謂

　　9、您經常關注我國時事政治方面的資訊嗎?( )

　　A經常關心 B 關心 C一般 D幾乎不關心

　　10、您平時喜歡參加學校組織開展的愛國主義或思想政治教育活動嗎?( )

　　A很喜歡 B喜歡 C一般 D無所謂

　　三、團學活動方面

　　11、您比較喜歡團支部組織哪一類活動?( )

　　A 理論學習類 B 文體類 C 公益類

　　D 素質拓展類 E 都不參加

　　12、學校是否組織過社會公益活動，平時，您是否參加過這類活動?( )

　　A有，我每年都參加; B有，我曾經參加過;

　　C有，但我從未參加過; D沒有，所以我沒有參加過;

　　E不清楚有沒有

　　13、您們班選拔團干部的方式是什么?( )

　　A 公開競選 B 同學推選 C 老師指定

　　D 按成績而定 E 輪流當選 F 其他(請注明)

　　14、您們學校開設過心理健康咨詢或課程教育嗎?( )

　　A 有，經常上 B 有，但很少上

　　C 沒有 D不太清

　　15、您們班的團支部多久開展一次活動?( )

　　A 每周一次 B 每月一次

　　C 每半期一次 D 從未開展

　　16、您參加過“素質拓展”類的活動嗎?( )

　　A 經常參加 B 參加過，但次數不多

　　C 沒有 D 沒聽說過

　　17、您是否參加過學校團組織舉辦的“18歲成人儀式”活動? ( )

　　A 參加過 B 沒有參加過

　　C知道別人參加過， 但自己沒有參加過 D 從沒聽說過

　　四、思考和建議

　　18、談談你對中國共產主義青年團的認識?

　　19、你希望學校團組織開展什么樣的活動?