2015年起泰安新醫保實現城鄉一體化
◆日前,泰安市政府制定出臺《居民基本醫療保險暫行辦法》(以下簡稱《辦法》),自2015年1月1日起正式施行。該《辦法》對居民醫療保險各項政策和有關制度做出明確規定,實現了城鄉居民醫療保險制度政策的統一。
從二元分割到城鄉一體
“兒子多年在外上學,在學校里每年都交醫保,不過戶口在家里,村里每年也讓交新農合,錢倒是不多,但弄得我們很糊涂。前年孩子生病,報銷的時候就不知道依哪個好。”家住寧陽縣堽城鎮大安村的一位曹姓村民對記者說。
對此,泰安市人力資源和社會保障局醫療工傷保險科科長張峰說:“以前醫保制度是分割開的,城鎮有城鎮居民基本醫療保險,農村有新型農村合作醫療政策,這種二元體制很容易造成居民重復參保、財政重復補貼。”
據2012年泰安市社保審計報告顯示,全市有15.8萬人存在重復參加城鎮職工、居民醫療保險和新農合現象,占總參保人數2.8%,造成各級財政重復補貼3059萬余元。
城鄉分割的二元醫保體制既容易造成財政資源浪費,還會帶來社會不公。新《辦法》的制定出臺,標志著泰安市城鄉一體化的居民醫保制度正式建立。
泰安市對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度進行了整合,統一為城鄉居民基本醫療保險,實現城鄉一體,將原由衛生部門管理的新農合職能統一交由人社部門承擔。
“醫保職能歸并到人社部門后,有利于加強醫保監督管理。”張峰解釋說,一方面,人社部門與醫療機構不存在直接的利益關系,能夠站在獨立第三方地位代表參保人利益,發揮團購優勢和價格談判作用,行使對醫療衛生機構的監督制約作用,從而有效加強居民醫療保險的`監督管理。另一方面,衛生部門不再同時管理醫療服務和新農合醫療費用報銷,避免了“既當運動員又當裁判員”的尷尬,可以集中精力統籌規劃醫療衛生事業發展。
繳費標準分兩個檔次
《辦法》綜合考慮了各縣市區經濟差異、群眾經濟承受能力和基金收支風險等因素,在籌資額度、待遇水平上采取分檔設計辦法,體現了公平公正與權利義務的對等。
按照《辦法》,繳費標準共分兩個檔次:低檔100元,高檔220元。張峰告訴記者,兩檔繳費標準的確定參考了省內其他城市,符合泰安的實際,其中低檔100元相當于在原農村居民繳費基礎上提高了20元;高檔220元則維持了原城鎮居民繳費的最高值,主要面向經濟條件較好的、有較高醫療需求的居民。
在待遇標準上,《辦法》對居民住院醫療待遇、門診統籌待遇、門診慢性病待遇、生育醫療待遇、意外人身傷害待遇以及居民大病保險待遇作了具體規定。
以住院醫療待遇為例,參保居民每年醫療保險最高支付限額為16萬元,居民在鄉鎮衛生院、一級及二級、三級定點醫院住院,按照低檔繳費的,起付線分別為200元、600元、1000元,報銷比例分別為85%、70%、55%;按照高檔繳費的,住院起付線分別為200元、400元、800元,報銷比例分別為85%、75%、65%。
居民繳費檔次不同,報銷比例也不一樣,檔次高,報銷的也多,檔次低,報銷的也少。“2015年泰安各級政府要給予城鄉居民每人每年360元補助。”張峰給記者算了一筆賬,假設某人在三級定點醫院住院花費10000元,按低檔繳費的,報銷(10000-1000)×55%=4950元;按高檔繳費的,報銷(10000-800)×65%=5980元。“報銷數額相差1000多元,而繳費額只相差120元,按高檔繳費更劃算。”張峰說。
對特殊群體給予政策傾斜
據了解,《辦法》的制定充分考慮了各方面的合理利益訴求,對學生、兒童和農村五保對象、低保重殘人員等特殊群體給予政策傾斜。
《辦法》規定,未成年人、在校學生按照低檔標準繳費,享受高檔醫保待遇。山東農業大學大四學生郭曉宇(化名)身患白血病,在泰安、天津等地共住院5次,花費45.3萬元,今年他按城鎮職工標準繳費,基本統籌和大病補助報銷合計近32萬元,報銷比例達70.3%。明年按低檔繳費100元,就可以享受220元繳費的待遇,報銷額度和比例還會有一定程度的提高。
同時《辦法》規定,農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經當地政府批準的其他人員,參加居民基本醫療保險的個人繳費部分,通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。撫恤定補優撫對象、重度殘疾人參加居民基本醫療保險的個人繳費部分,按照相關規定執行。并且,鼓勵有條件的縣市區財政或用人單位、鄉鎮、村集體經濟組織等單位和個人對特殊人群或其他居民個人繳費部分給予全額或部分資助。
此外,《辦法》還對新生兒給予了特別關照。新生兒母親在本市參加基本醫療保險并且當年正常繳費的,新生兒當年不繳費,享受當年低檔居民醫療保險待遇。當年繳費期內出生的新生兒,在次年3月31日前繳費的,只需繳納個人繳費部分。
張峰表示,新醫保適當照顧學生、兒童和特殊群體,體現了政府對他們的關愛,能夠有效滿足他們的基本醫療需求。
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