2016年浙江省論壇推進醫保支付方式改革
醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。
2016年8月16日，浙江省政協舉行第25次“浙江政協·民生論壇”，圍繞“推進醫保支付方式改革”協商議政，服務助推省委、省政府深化醫藥衛生體制改革、打造“健康浙江”決策部署的貫徹落實。省政協主席喬傳秀主持。
推進醫保支付方式改革是關乎千家萬戶的民生工程，是補齊公共服務供給短板的重要舉措，省委、省政府對此一直高度重視。委員和界別群眾代表認為，這一改革力度大，投入多，公民受益實在，許多探索實踐走在全國前列，但深化改革面臨的問題還很多，可改善的空間還很大。
委員和界別群眾代表建議，統籌醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”，發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫�；鹗罩ьA算，完善醫�？傤~預付方式改革;加快推進臨床路徑管理，推廣全省統一的醫療機構疾病編碼，開展按病種付費改革;探索日常門診按人頭付費、按服務單元付費等多種方式;鼓勵推行按疾病診斷相關組付費方式;發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，有效控制醫療成本，逐步將醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管;理順醫療服務價格，建立相關激勵約束機制，促進醫保的績效優化。
31位省政協委員、10位界別群眾代表和2位縣(市、區)政協主席報名參加民生論壇，現場發言踴躍。喬傳秀認真聽取發言，與大家互動交流。省政府有關負責人到會聽取意見并講話。省民政廳、財政廳、人力社保廳、衛生計生委、食品藥品監管局等有關部門負責人作回應發言。
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醫療保險幾種付費方式的利弊分析
任何一種醫療保險形式(社會醫療保險或商業醫療保險)一經出現，便形成了第三方付費的局面，隨之則形成第三方付費者(保險人)、被保險人和醫療服務提供方三者之間的利益關系。保險人希望醫院為投保人提供既經濟又實惠的服務，從而持續地獲得經濟利益;被保險人希望得到最大滿足的醫療服務，從而使自己繳費受益最大化;而醫療服務提供方――醫院或診所則希望將服務轉化為最大的經濟效益。三者之間，被保險人和醫院的利益容易統一起來。因為，患者愿意得到充足的服務，而醫院也愿意為患者提供它能提供的所有服務。而保險人的風險最大，由于醫療服務的特殊性，提供什么樣的服務和提供多少服務都是醫院(醫生)說了算。因此，保險人、被保險人和醫療服務提供方之間的利益關系突出地表現為保險人和服務提供者之間的矛盾。顯而易見，保險人最大的風險來自于醫院。自從出現第三方付費這種形式，保險人和醫療服務提供者之間就從未停止過控制與反控制的爭斗。為了控制醫療費用過度上漲，保險人不斷改變對醫院的付費方式。概括地說，目前國際上保險人對醫院的付費方式有五種，分別是：按服務項目付費、按總支出額付費、按人頭付費、按服務單元付費和按病種付費。下面分別分析他們的利弊。
一、按服務項目付費(feeforservice)
這是一種運用最早而又最常用的一種付費方式。其通常做法是：保險人根據患者在醫院接受服務所花費的費用按收費單據報銷。美國藍十字藍盾醫療保險方案和我國商業性醫療保險均采用這種付費方式。
1.優點：患者方便，容易操作;保險人、被保險人和醫療服務提供者關系簡單。
2.缺陷：醫療服務價格定價困難;無法約束醫院的醫療行為，容易造成服務過度;醫院缺乏成本控制意識;刺激醫院引入尖端診療設備和推銷高價格藥物;逆選擇的風險增大，醫療費用難以控制;保險人審查工作量大，管理成本較高。
3.保險人的主要風險控制措施：針對這種付費方式，保險人一般采取的費用控制措施為：一是服務項目和藥物、材料按照價格分類供給;二是為投保人設置費用報銷免賠額;三是為投保人設置一定的自負比例;四是設定報銷的最高限額。不難看出。以上幾項措施都是針對投保人的，而對醫院則沒有直接的控制措施，這是醫療費用持續上漲的根本原因。
二、總額付費或總額包干(scalepayment)
這是預付制最容易想到的方法。具體做法：以前期醫院總支出為依據，在剔除不合理支出后按年度撥付醫院費用總額。我國在進行醫院體制改革前，國家對多數公有制醫院實行這種付費方法。現在一些地方社保機構也采用這種方法。
1.優點：不需要復雜的測算，醫院非常容易接受;管理成本低;醫療費用容易得到控制。
2.缺陷：醫院會主動減少醫療服務的供給，盲目節約成本，為患者提供的服務容易被打折扣;確定預算總額有一定的難度，因為合理支出的概念難以界定;弱化市場作用，影響醫療機構的運行效率，醫務人員缺乏工作積極性。
3.保險人的主要管理工作：收集確定費用總額的相關數據;界定“合理支出”的界線，顯然這項工作必須依賴專業醫學權威機構才能完成;協調患者與醫院之間的糾紛。
三、按人頭付費(capitation)
這是在沒有完整、高效的管理系統前，常被社會保險采用的一種方法。按照既往數據，測算出每一住院人次的花費，再考慮地域費用水平和醫療費用上漲等因素確定付費標準。
1.優點：方法簡便易行，保險人和醫院均易操作;醫療費用控制有效;管理相對簡單，管理成本不高。
2.缺陷：誘導醫院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者;分解患者住院次數，以獲取更多的“人頭”;醫院缺乏競爭意識，醫務人員沒有提高醫療技能的積極性，致使醫療服務質量下降。
3.保險人的主要管理工作：準確獲取既往資料，時間越長越好，至少要3年;考慮更多的影響因素，除地域、費用上漲等因素外，還應當考慮醫療技術因素，定點醫院費用的平
衡等問題。采用這種付費方法，使醫患成為矛盾的焦點，因醫院希望減少服務量或降低服務檔次以獲得更大的效益，而處于被動地位的患者可能成為犧牲品。保險人在很大程度上要協調醫患之間的關系，往往通過設定醫院準入制度和協議來限制醫院的醫療行為。
四、按服務單元付費(serviceunit)
與按人頭付費方式相比，按單元付費更進一步，它把患者每次住院分解成每天或其他單元來付費，相對科學一些。
1.優點：方法比較簡便，利于保險人操作，醫院易于接受;有利于鼓勵醫院提高工作效率;費用控制效果比較明顯;管理成本可以接受。
2.缺陷：與按人頭付費方式一樣，同樣有誘導醫院選擇性收治患者的可能，醫院樂于延長患者的住院日，也可能出現分解患者住院次數的行為，從而達到增加住院日總數或單元數的目的;醫院可能不太關心服務質量，競爭意識減弱。
3.保險人的主要管理工作：確定單元付費標準，其方法與前一種付費方式一致，只不過把獲取每一住院病人既往數據換算成每一住院日，既往數據時間至少要 3年，這樣可能觀察到每一單元費用變化趨勢;排除住院日數因素，可以較準確地獲得藥費、診療費、材料費等因素對費用增長影響的信息;保險人管理的焦點集中到患者的投訴、監測醫療服務質量和分析病種分布變化等工作上，通過準入制度和協議等方式調整醫院的醫療行為;由于按住院日付費的標準已經事先確定，醫院的主要目標是在保證醫療服務質量的前提下，努力降低患者的住院日，從而達到減少費用開支，增加經濟效益的目的。因此，一旦采用此種付費方法，患者平均住院日一般都會不同程度降低。
五、按病種付費(diseasesrelatedtogroups)
即按疾病診斷付費方案。這一概念是由耶魯大學研究者于20世紀70年代提出來的。它的出發點是基于這樣一個概念，即患者所接受的治療與患者的病情有關而與醫院的特性無關，如病床規模，是否是�？漆t院等。治療每個患者都要消耗一定的資源，而每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及人院時的狀況等因素的不同而消耗不同的資源。疾病診斷付費方案正是基于這個出發點用大量的'臨床數據，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起來的。醫院被看成是一個生產多種產品的企業，它可以醫治多種類型和不同狀態下的疾病。顯然，按照補償的價格和醫院可能消耗的資源，醫院總是承擔著一定的經濟風險。按疾病診斷付費方案是一個龐大而復雜的系統，它首先將疾病分成23種主要的診斷類型，進而將它們分成470個獨立的組，然后再按美國不同地區工資指數制定不同的支付比例。預付標準從疾病的主要診斷、是否需要手術、患者年齡及有無合并癥四個方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費用，用預付方式支付給醫療服務提供者。必須指出的是，drg方式因涉及到醫療機構之間利益的公平性、標準評判和醫療責任界定等問題，為可能出現的法律訴訟，drg是通過法案的方式推行下去的。這在動輒就打官司的美國比較容易實行，在其他國家則困難重重。
1.優點：支付標準相對更科學，極大地遏制了醫療費用上漲的趨勢，患者的利益可以得到較好的保障;醫院為在標準內提供服務，迫使其提高服務效率，增進了醫療技術進步。
2.缺陷：按疾病診斷付費這種預付制形式的目的是減少過度利用服務，最終達到費用控制的目標。但是實際操作中又出現了下列問題：一是醫院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務，隨之導致門診費用上漲，醫療服務的總費用并未得到有效控制;二是醫院不愿收治危重病人;三是部分醫院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務項目;四是管理成本極高;五是審查工作量大。
3.保險人的主要管理工作：幾種付費方式中，按疾病付費可能是最復雜的一種方式，目前只有美國使用最全面，診斷分類多達近500種，其他國家研究的多，采用的少。主要管理工作首先是要建立一套科學的、合理的診療規范，在規范的基礎上核定各項服務價格，據此為按病種支付費用奠定依據，然后根據每年的經驗數據調整支付標準，平衡各醫療單位的利益關系。審查有特殊理由超標準的案例。
以上五種費用支付方式可以歸結為后付制和預付制。按服務項目付費是典型的后付制形式，其他四種都為預付制。簡便易行的方法，科學性較差，費用控制效果有限，要么損害患者利益，要么調動不了醫療服務提供者的積極性。當按疾病診斷付費方案出臺后，立即受到世界各國衛生經濟學專家的追捧。它的出發點和科學性是不容質疑的，但要建立起這套體系的難度也是很大的，調整和完善這套體系更是一項長期的工作，而且成本極高。此外，推行這種付費方式還必須得到法律層面的支持，否則，支付標準將成為保險人和醫療服務提供方永遠爭論不休的問題。
幾種付費方式不能簡單地判定誰優誰劣，應根據自身管理能力和市場環境選擇，看似簡單的方法運用得當，同樣能收到預期效果。純粹地使用一種方式的情形也是極少數，如美國推行的按疾病診斷付費方案也僅僅包括了大約80%的病種，其他20%的病種還必須通過其他方式，如按服務項目付費來解決。現實情況是，把兩種甚至三種付費方式綜合起來使用，避免了很多困難和問題。總的來說，預付制方法正逐漸成為付費方式的主流，相比較后付制而言，預付制更能調動醫療服務提供方參與風險管理的積極性，同時又容易達到控制費用增長的目的。
商業保險要引入預付制付費方式還有很長的路要走。首先，監管機構要研究、比較各種支付方式在實踐中應用的情形，引入既有利于提高醫療服務水平又能有效控制醫療費用支出的方法;其次，要改革保險公司案件理賠財務結算方式，允許既可以按服務項目報銷，同時也允許保險公司與醫院簽定協議，選擇性的采取預付制的形式支付因病住院的投保人的醫療花費，使保險公司對醫療費用支出的控制更為主動;最后，要在保險公司內部實行真正意義上的專業化管理，培養大批專業人才，使預付制這種制度得以順利貫徹執行。
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