城鎮居民醫療保險政策2015年解讀

　　一、個人賬戶的構成

　　個人賬戶內容包括：(一)個人繳納2%部分。(二)用人單位繳納的基本醫療保險費中，按職工類別及年齡段不同，其個人賬戶劃轉匯入檔次為：1、不滿 45周歲的在職職工按1.2%記入; 45周歲及以上的在職職工按1.8%記入;達到最低繳費年限規定并辦理了在職轉退休手續的參保人，按4%記入。(三)上述儲存額的利息。(四)職工個人賬戶本金和利息為職工個人所有，結轉使用，可繼承。

　　二、個人賬戶和統籌基金支出項目

　　(一)個人賬戶基金主要用于：在定點機構購藥所需的費用;個人賬戶有結余時，可用于支付住院或慢性病門診(即規定病種)所發生的'基本醫療費用中屬于個人負擔的部分;職工死亡后，其個人賬戶的余額可由指定受益人或法定繼承人繼承。

　　(二)統籌基金主要用于：退休人員個人賬戶基金的配置;職工在定點醫療機構住院或治療慢性病門診(即規定病種)所發生的醫療費用中，按規定應由統籌基金負擔的部分。

　　三、國家公務員醫療補助

　　(一)籌集標準：按上年度職工工資總額的5%繳納。

　　(二)公務員補助保險基金的使用

　　1、個人賬戶基金

　　納入公務員醫療補助保險的參保人，其公務員醫療補助保險個人賬戶標準按人員類別和年齡段不同，劃轉匯入檔次為：(1)未滿45周歲的在職職工按1%記入;(2)滿45周歲及以上的在職職工按2%記入;(3)辦理了在職轉退休手續的參保人按2.3%記入。

　　2、統籌基金

　　公務員醫療補助保險費在記入個人賬戶基金后，余下部分為公務員醫療補助保險統籌基金。可對公務員住院和治療慢性病門診時所發生的醫療費用中的個人自付部分進行補助。

　　四、職工醫療保險住院報銷比例。

　　按照現行政策規定，患者在住院期間需自已承擔一部分醫療費用，包括：

　　(一)統籌金起付標準：我院起付標準為500元，患惡性腫瘤的參保患者，住院實施腫瘤手術及放療、化療時，同一結算年度內，在我院第一次住院承擔統籌基金正常起付標準費用后，以后再次實施上述治療時，每次須付200元起付標準費用。如變換醫院治療時，仍需承擔正常起付標準費用。

　　(二)我院職工醫保(可報銷費用)報銷比例為90%。

　　(三)《藥品目錄》以外藥品自付100%的費用。

　　(四)使用血液或蛋白制品自付100%(特殊適應癥和緊急搶救自付15%)的費用。

　　(五)超標準的床位費、降溫費、取暖費及其它醫保不予支付項目的費用全部自付。

　　五、職工基本醫療保險年度最高支付限額

　　在一個結算年度內，城鎮職工基本醫療保險年度最高支付限額為12萬元。以靈活就業人員方式首次參加城鎮職工基本醫療保險后，從其參保繳費的第七個月起享受統籌基金支付待遇。參保后，第一個結算年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付限額為1萬元，第二個結算年度為5萬元，從第三個結算年度起享受正常參保職工醫療保險待遇。

　　六、大額醫療費用救助保險

　　(一)凡參加城鎮職工基本醫療保險的職工(含靈活就業人員)均應參加大額醫療費用救助保險。

　　(二)大額醫療費用救助保險繳費標準為每人每月7元。

　　(三)在一個結算年度內，大額醫療費用救助保險年度最高支付限額為20萬元。

　　七、參保單位或個人欠繳醫保費二個月以上的，待補齊后方可結算，但住院期間所發生的醫療費用必須交全額押金。若超過六個月的，自補齊費用的當月恢復享受醫保待遇，欠費期間發生的醫療費用醫保不予報銷。

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